Resumen
Objetivos
Las tasas de admisión han aumentado en China, a pesar de que el acceso a la atención primaria está mejorando. La atención hospitalaria podría ser ineficiente en términos de costos y actualmente se sabe poco sobre la idoneidad de las admisiones en hospitales terciarios en China. Este estudio tiene como objetivo medir el alcance de las admisiones inadecuadas en los departamentos de cardiología y ortopedia de un hospital terciario en Shanghai, explorar los factores asociados con la inadecuación de cada departamento e identificar las causas de las admisiones inapropiadas.
Métodos
Se extrajeron los registros de los pacientes hospitalizados dados de alta en una muestra aleatoria de dos días por semana entre marzo de 2013 y febrero de 2014 de los dos departamentos. Se reclutaron dos revisores para evaluar los registros de acuerdo con la versión china del Protocolo de Evaluación de Adecuación (C-AEP). Se recogieron variables demográficas, socioeconómicas y otras variables relacionadas con las admisiones. Se adoptó el análisis de regresión logística para determinar los factores asociados de inadecuación.
Resultados
El 35,0% (N = 120) de los 343 ingresos y el 38,7% (N = 179) de los 463 ingresos de los servicios de cardiología y ortopedia no estuvieron justificados por el C-AEP, respectivamente. La edad (OR = 0,717), el pago por cuenta propia (OR = 3,752), el ingreso por vía ambulatoria (OR = 5,332) y el reingreso (OR = 2,501) se identificaron como factores que afectan la idoneidad de los ingresos en el departamento de cardiología. Se determinó que la edad (OR = 0,930), el pago por cuenta propia (OR = 2,597), la admisión entre las 12:00 y las 17:59 (OR = 3,211) y la admisión a través del sector ambulatorio (OR = 7,060) estaban asociadas con la idoneidad de la admisión en el departamento de ortopedia. El principal motivo de inadecuación fue el ingreso prematuro en ambos departamentos.
Introducción
La atención hospitalaria suele ser mucho más cara que otras alternativas. Por ejemplo, en China, el costo promedio de una estadía hospitalaria fue de 7442,3 CNY y 2482,7 CNY de un hospital y un proveedor de atención primaria de salud en 2013, respectivamente (1). Se cree que parte de los costos son innecesarios (2). Para evitar la atención hospitalaria innecesaria y sus costos proporcionales, se han diseñado y empleado muchos enfoques en todo el mundo, de los cuales la Revisión de la Utilización (UR) es uno de los métodos eficaces para contener los costos de salud. UR ha sido adoptado por las entidades aseguradoras para tomar decisiones relativas a los reembolsos en función de la idoneidad de un ingreso o de un día de hospitalización (3). Se han realizado muchos estudios de idoneidad para explorar la prevalencia, los factores asociados y las causas de la inadecuación en diferentes países y localidades (4–8). Sin embargo, en China falta este tipo de esfuerzo. De hecho, sólo tres estudios publicados han investigado la idoneidad de las admisiones en China continental (9–11). Además, estos estudios se realizaron en un entorno menos intensivo en hospitales municipales o adoptaron una herramienta de detección menos válida para muestras de pacientes menos apropiadas, por ejemplo, pacientes menores de 16 años (9–11).
Como muchos otros países en desarrollo, la reforma sanitaria en China ha tenido como objetivo ampliar la disponibilidad de servicios de salud. De 2008 a 2013, el número de instituciones de servicios de salud aumentó drásticamente de aproximadamente 890.000 a más de 970.000, de las cuales solo 4.997 eran hospitales y 57.353 eran proveedores de atención primaria (1). La mejora de la disponibilidad de recursos sanitarios ha facilitado la utilización de los servicios de salud y ha mejorado la equidad del derecho a la salud. Normalmente, una mejor accesibilidad percibida a la atención primaria está relacionada con tasas de admisión más bajas (12). Sin embargo, según los informes del Anuario de Estadísticas de Salud de China, la tasa de admisión nacional ha aumentado constantemente del 6,8% al 14,9% durante el mismo período (1, 13), mientras que las tasas para los países de la OCDE han ido disminuyendo (14). Por tanto, es razonable considerar la posibilidad de la existencia de una hospitalización evitable.
En lugar de centrarse en una parte específica de los costos, el programa Global Budget (GB) apunta a contener los costos hospitalarios en su conjunto y ha sido adoptado por muchos países (15). Para explorar la viabilidad de GB en China, Shanghai fue designada como una de las ciudades piloto para la reforma del presupuesto hospitalario global en 2009. En la actualidad, el principal método de contención de costos de hospitales públicos por parte del proveedor en Shanghai es que la oficina de gestión de seguros médicos de la Oficina Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social local establezca un límite superior a través de un GB limitado (16). En Shanghai, todos los hospitales públicos terciarios participan en el programa GB desde 2011 (17). Una suma global se calcula sobre la base de datos históricos. Si se producen costes de seguro adicionales que superan el límite máximo, los hospitales deben compartir esta parte con el fondo del seguro médico. Sin embargo, el GB piloto sólo incluye seguros médicos básicos para empleados y residentes urbanos. Para los pacientes que pagan por cuenta propia y los pacientes con planes de seguro privados, no ha habido una política de límite de costos. En teoría, el programa de contención de costos haría que el hospital fuera más consciente del volumen y la estructura de los servicios prestados, pero aún está por dilucidar su impacto sobre la idoneidad de la utilización.
Dado que las tasas de admisión han aumentado a pesar de que la accesibilidad a la atención primaria está mejorando, la atención hospitalaria se considera ineficiente en términos de costos en muchos casos y actualmente se sabe poco sobre la idoneidad del uso de hospitales terciarios en China, es fundamental obtener una comprensión primaria de la idoneidad de la utilización de los hospitales en China. Este estudio tiene como objetivo proporcionar evidencia empírica sobre la existencia de ingresos inadecuados y sus factores y causas asociados en un hospital terciario típico en Shanghai, China.
Materiales y métodos
Diseño del estudio
Se realizó una revisión retrospectiva de los registros médicos de pacientes dados de alta en un hospital universitario terciario de Shanghai. Este hospital es un hospital universitario (afiliado a la Universidad Jiao Tong de Shanghai) que brinda servicios de atención y educación relacionada con la salud. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Académica de Investigación en Salud Pública y Enfermería de la Universidad Jiao Tong de Shanghai. El equipo de investigación también firmó un contrato con el hospital según el cual los datos se utilizarán únicamente con fines académicos. Además, los registros médicos se anonimizaron y se anonimizaron mediante el procedimiento de muestreo y revisión.
El servicio de cardiología y el servicio de ortopedia del hospital aceptaron participar en nuestro estudio. Los dos departamentos participaron en el programa de control de calidad del hospital, que también requirió mejorar la redacción de los registros médicos. Este hospital cuenta con 42 departamentos clínicos y más de 1.600 camas, y cada año se da de alta a más de 80.000 pacientes. Había 79 camas en el departamento de cardiología y 105 camas en el departamento de ortopedia, respectivamente. Entre marzo de 2013 y febrero de 2014, 3.071 y 3.915 pacientes fueron dados de alta de los dos departamentos, respectivamente. Teniendo en cuenta que la idoneidad de las admisiones podría depender de la fecha porque algunos tratamientos solo podrían brindarse entre semana y feriados (p. ej., algunas cirugías no se realizan los fines de semana) o en ciertos días de la semana, seleccionamos al azar dos días por semana durante los 12 meses. Todos los documentos de los pacientes ingresados en los días seleccionados fueron extraídos del sistema de registro electrónico del hospital. Se excluyeron los ingresos de pacientes menores de 16 años o que fueron dados de alta el día del ingreso, ya que previamente se consideró que no eran apropiados para su inclusión en dicho estudio (9–11).
Instrumento de evaluación
La sección de admisión de la versión china del Protocolo de Evaluación de Adecuación (C-AEP) se adoptó como herramienta de detección en este estudio (ver Texto S1) (18). El AEP original fue desarrollado por Gertman y Restuccia en los EE. UU. en la década de 1980 (2), y se modificó para adaptarse a las prácticas médicas locales en muchos países. El protocolo se compone de una serie de descripciones independientes del diagnóstico de admisiones apropiadas para pacientes adultos. Cuando una admisión no cumple con algún punto del protocolo, se puede justificar como inapropiada. La parte de admisión del C-AEP contiene 14 criterios objetivos y una opción de anulación (18). La opción de anulación sirve como parte subjetiva del protocolo y permite a los revisores utilizar su propio conocimiento y experiencia para designar la idoneidad de una admisión. Cuando se aplica la opción de anulación, los revisores clasifican una admisión como apropiada incluso si no se cumple ningún criterio, o como inapropiada incluso si se cumplen uno o más elementos. Dos grupos de revisores probaron retrospectivamente la confiabilidad y la validez en el mismo contexto de este estudio, y los resultados se presentaron en otro artículo (18). El acuerdo entre evaluadores de los revisores de C-AEP fue de 0,746 (intervalo de confianza (IC) del 95 %: 0,644–0,834), y el acuerdo entre evaluadores entre los revisores de C-AEP y los revisores expertos fue de 0,678 (IC del 95 %: 0,567–0,778) (18). Para el estudio se reclutó a dos revisores experimentados de C-AEP. Además de la idoneidad de las admisiones, se llevó a cabo una exploración inicial de las razones de la inadecuación. Se pidió a los revisores que informaran los motivos mediante descripciones de texto.
Los dos revisores examinaron los registros de forma independiente. Imitar el proceso de revisión real de UR (19), se pidió a los revisores que celebraran una reunión cada día para llegar a un consenso sobre cada juicio de idoneidad y motivo de inadecuación.
Recopilación de datos
Además de la idoneidad del ingreso y su(s) motivo(s), también se recogió información sociodemográfica y clínica. Estas variables incluyeron género, edad, estado civil, Hukou, empleo, método de pago, fecha de ingreso, hora de ingreso, ruta de ingreso, reingreso, tipo de servicio y comorbilidad. Hukou es un sistema de registro de residencia en China y sirvió como indicador de la distancia residencial en este estudio. El sistema de registro médico electrónico clasificó a los pacientes como pacientes que pagaban por cuenta propia, aunque algunos estaban asegurados por ciertos planes de seguros comerciales. Esto se debe a que, mientras el programa GB solo incluyera seguros médicos básicos para los empleados y residentes urbanos, los pacientes con otros planes de seguro eran los mismos que los pacientes que pagaban por su cuenta al hospital, y no habría preocupación por costos durante el proceso de atención. Los días festivos incluyen fines de semana y otros días festivos nacionales. El tiempo de ingreso se dividió en mañana (08:00 a 11:59), tarde (12:00 a 17:59) y noche (18:00 a 07:59) según el turno de trabajo del hospital. El índice de comorbilidad de Charlson (ICC) se empleó para describir la gravedad y complejidad de las comorbilidades de un paciente (20). Solo se recopilaron los datos mencionados anteriormente y los autores no tienen acceso a información que pueda identificar a los participantes individuales durante o después de la recopilación de datos.
Análisis
Los datos continuos y categóricos se informaron por mediana y su rango intercuartil (RIC) o proporciones, respectivamente. La importancia de las diferencias se probó mediante la prueba de suma de rangos de Wilcoxin y la prueba de Chi-cuadrado en consecuencia. Se adoptó el modelo de regresión logística para explorar los factores asociados con admisiones inapropiadas. Se realizó la prueba de Hosmer y Lemeshow para examinar la bondad de ajuste del modelo completo. El pag El valor se considera significativo si <0,05 en el análisis de regresión. Se utilizaron Microsoft Office Excel y SPSS versión 20.0 para el ingreso y análisis de datos, respectivamente.
