Resumen
Fondo
Actualmente, no se ha aclarado el volumen óptimo de bloqueo del grupo de nervios pericapsulares (PENG) para analgesia después de una artroplastia total de cadera (ATC). En este ensayo, investigamos si un bloqueo PENG de alto volumen tiene un efecto analgésico superior que un bloqueo PENG convencional para la ATC primaria.
Métodos
Se inscribieron cuarenta pacientes que recibieron THA primaria bajo anestesia espinal y se dividieron aleatoriamente en el grupo de PENG de alto volumen (40 ml de ropivacaína al 0,375%) y el grupo de PENG de volumen convencional (20 ml de ropivacaína al 0,375%). Se añadió dexametasona (5 mg) al anestésico local en ambos grupos. Un investigador ciego realizó puntuaciones de dolor y evaluaciones de bloqueo motor y sensorial de las extremidades inferiores a las 3, 6 y 24 h después de la cirugía. Se registraron el momento de la primera caminata, el momento del primer consumo de opioides, el consumo total de opioides en las 48 h, el bloqueo nervioso, las complicaciones relacionadas con los opioides y la duración de la estancia hospitalaria. El resultado primario fueron las puntuaciones de dolor dinámico a las 6 h después de la cirugía.
Resultados
Se incluyeron 37 pacientes en el análisis final, entre los cuales 18 estaban en el grupo de alto volumen y 19 en el grupo de volumen convencional. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en las puntuaciones de dolor dinámico a las 6 horas después de la cirugía (mediana y rango intercuartil (p25, p75) 5 (4,6) frente a 4 (4,5)) y otros resultados secundarios.
Conclusiones
El bloqueo PENG de alto volumen no es superior al bloqueo PENG de volumen convencional para mejorar la analgesia posoperatoria en pacientes sometidos a ATC primaria y no aumenta el riesgo de debilidad del cuádriceps.
Registro de prueba
Registro chino de ensayos clínicos (ChiCTR, https://www.chictr.org.cn). Número de registro de ensayo clínico: ChiCTR2300077281.
Introducción
La tasa de artroplastia total de cadera (ATC) ha aumentado en todo el mundo (1–3). Los pacientes sometidos a THA a menudo experimentan dolor posoperatorio moderado o incluso intenso, lo que limita su recuperación (4–7). El bloqueo del plexo lumbar, el bloqueo de la fascia iliaca y el bloqueo del nervio femoral son los bloqueos nerviosos más utilizados para la analgesia multimodal en pacientes que reciben ATC. Sin embargo, estos bloqueos regionales pueden debilitar potencialmente el cuádriceps y dificultar el ejercicio funcional posoperatorio.
El bloqueo del grupo nervioso pericapsular (PENG), descrito por primera vez en 2018 por Girón-Arango et al.puede reducir las puntuaciones de dolor estático y dinámico y preservar la función motora de la extremidad afectada en pacientes con fracturas de cadera. Mecánicamente, el bloqueo PENG bloquea selectivamente las ramas sensoriales de la cápsula anterior de la cadera del nervio femoral y el nervio obturador accesorio entre la espina ilíaca anteroinferior y la eminencia iliopúbica.8). Además, el bloqueo PENG puede disminuir la puntuación del dolor posoperatorio en pacientes después de la ATC primaria (9), mejorar la calidad de la recuperación y acelerar la rehabilitación del paciente (10).
La mayoría de los bloqueos PENG se realizan con un volumen de anestésico local de 20 ml, y los volúmenes ≥30 ml se consideran altos. Aunque el bloqueo PENG de volumen convencional puede reducir la puntuación del dolor posoperatorio y acelerar la recuperación de la rehabilitación, la puntuación dinámica del bloqueo PENG de volumen convencional puede alcanzar 6 a las 6 h después de la THA (11), que coincide estrechamente con el dolor intenso, lo que potencialmente puede limitar la participación del paciente en el ejercicio temprano y el entrenamiento de rehabilitación. Esto indica que el bloque PENG requiere una mayor optimización. Las ramas articulares del nervio obturador que inervan la articulación de la cadera se encuentran cerca del acetábulo inferomedial, que está bastante distante de la superficie ósea entre la espina ilíaca anteroinferior y la eminencia iliopúbica. Esta limitación anatómica plantea desafíos para bloquear eficazmente las ramas articulares del nervio obturador con el bloqueo PENG de volumen convencional. Balococo, AL (12) confirmaron que 20 ml de anestésico local y agente de contraste no se extendieron al nervio obturador durante el bloqueo PENG en pacientes sometidos a cirugía de cadera. Sin embargo, Ahiskalioglu et al. demostró que el bloqueo PENG de alto volumen puede bloquear eficazmente el nervio obturador (13). Los datos de otros estudios han indicado que el bloqueo PENG de volumen convencional puede provocar miastenia del cuádriceps debido a la propagación de anestésicos locales al nervio femoral en algunos casos.14,15). Por lo tanto, especulamos que si bien la eficacia analgésica de un bloqueo PENG de alto volumen puede mejorarse, también puede aumentar el riesgo de bloqueo motor de las extremidades inferiores en más pacientes. En particular, el bloqueo PENG de alto volumen todavía se puede aplicar en el tratamiento clínico si mejora el efecto analgésico sin aumentar significativamente la incidencia de debilidad del cuádriceps. Hasta la fecha, los estudios que comparan los efectos de los bloqueos PENG de volumen alto versus los convencionales sobre el dolor posoperatorio y la rehabilitación en pacientes sometidos a ATC son escasos. Este ensayo controlado aleatorio tuvo como objetivo comparar los efectos de los bloques PENG de alto volumen versus los de volumen convencional sobre el dolor posoperatorio y los resultados de la rehabilitación en pacientes sometidos a ATC. Además, el estudio buscó explorar el volumen de bloque óptimo para este procedimiento quirúrgico. Nuestra hipótesis es que la puntuación de dolor dinámico a las 6 h después de la ATC podría ser menor en pacientes que reciben el bloqueo PENG de alto volumen en comparación con aquellos que reciben el bloqueo PENG de volumen convencional. Los resultados secundarios incluyeron puntuaciones de dolor dinámico a las 3 h y 24 h después de la cirugía, puntuaciones de dolor estático, evaluaciones del bloqueo sensoriomotor a las 3 h, 6 h y 24 h, el primer tiempo de caminata, consumo de opioides dentro de las 48 h posteriores a la cirugía, duración de la estancia hospitalaria y complicaciones relacionadas con la anestesia.
Materiales y métodos
Diseño del estudio y pacientes.
Este fue un ensayo controlado aleatorio que se llevó a cabo en el Tercer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Chongqing de agosto a noviembre de 2024. Este ensayo aleatorio se registró en el Registro de ensayos clínicos de China (https://www.chictr.org.cn/; ChiCTR2300077281; 3 de noviembre de 2023) antes del reclutamiento de pacientes. El estudio fue aprobado por el comité de ética del tercer hospital afiliado de la Universidad Médica de Chongqing y se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. El primer paciente se inscribió el 29 de agosto de 2024 y el último paciente fue seguido el 30 de noviembre de 2024. El protocolo del estudio siguió las pautas de los Estándares consolidados de informes de ensayos (CONSORT).
Todos los pacientes inscritos dieron su consentimiento informado por escrito para participar. Los pacientes que recibieron THA primaria en el tercer hospital afiliado de la Universidad Médica de Chongqing se inscribieron utilizando los siguientes criterios: (1) pacientes ≥18 años; (2) aquellos clasificados como grados 1 a 3 del estado físico (ASA) de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos; (3) aquellos con un peso corporal de 45 a 90 kg; (4) aquellos que reciben ATC unilateral primaria debido a enfermedades terminales de la cadera o fractura de cadera, un abordaje lateral posterior; (5) aquellos sin contraindicaciones para la anestesia regional o intravertebral; y (6) aquellos que podían informar de manera confiable los síntomas a los investigadores. Criterios de exclusión: (1) Rechazo del paciente; (2) aquellos con antecedentes de alergia a los anestésicos locales; (3) aquellos con infección cerca del sitio de punción: (4) aquellos con demencia o deterioro cognitivo; (5) aquellos con anemia moderada o grave; (6) pacientes embarazadas; (7) aquellos con dolor crónico; y (8) aquellos con ingesta prolongada de analgésicos como los opioides.
Aleatorización y cegamiento
Una enfermera anestesista que no participó en el estudio dividió aleatoriamente a los pacientes en dos grupos con tamaños de muestra aproximadamente iguales utilizando una tabla de números aleatorios en una proporción de 1:1: el grupo de alto volumen (números pares) y el grupo de volumen convencional (números impares). Los datos de agrupación se sellaron en sobres opacos numerados secuencialmente, que los investigadores que realizaron el bloqueo nervioso abrieron el día de la cirugía. Todos los bloqueos nerviosos fueron realizados por un anestesiólogo capacitado y experto en bloqueos PENG. Después del procedimiento, otro anestesiólogo del equipo del servicio de dolor agudo, que no participó en el bloqueo nervioso ni en el manejo intraoperatorio y estaba cegado a las asignaciones de grupo de pacientes, evaluó a los pacientes después de la cirugía. Esta evaluación incluyó la evaluación de las puntuaciones de dolor posoperatorio, así como los bloqueos sensoriales y motores, y la recopilación de datos relevantes. El desenmascaramiento se produjo sólo después de que se completó el proceso de recopilación de datos para todos los pacientes.
Rendimiento de los bloques PENG
El bloqueo PENG guiado por ecografía se realizó preoperatoriamente, con monitorización rutinaria de la presión arterial, saturación de oxígeno y electrocardiograma; el paciente fue colocado en decúbito supino. La sonda de ultrasonido de matriz convexa (2–5 Hz) (HITACHI ALOKA ARIETTA, Fujifilm Medical, Tokio, Japón) se colocó en orientación transversal, medial y caudal a la espina ilíaca anterosuperior para identificar la espina ilíaca anteroinferior, la eminencia iliopúbica y el tendón del psoas. Utilizando una técnica en el plano y una orientación lateral a medial, se avanzó la aguja de bloqueo (B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Alemania) hasta que su punta se ubicó en el periostio en el lado dorsal del tendón del iliopsoas. Después de la aspiración negativa, al grupo de alto volumen se le inyectaron 40 ml de ropivacaína al 0,375% y al grupo de volumen convencional se le inyectaron 20 ml de ropivacaína al 0,375%, lo que resultó en un anestésico local entre el periostio del tendón del psoas ilíaco y la eminencia iliopúbica.Higo 1). Se mezcló dexametasona (5 mg) con el anestésico local y se administró simultáneamente en cada grupo.
Se avanza la aguja hasta llegar a la parte exterior del tendón del iliopsoas. (IPT) y contacta con el periostio de la eminencia iliopúbica. (IPE). Próximo, Un bloqueo PENG se logra inyectando una solución anestésica local, que se puede visualizar entre el tendón del iliopsoas y IPE. Flecha, vía de la aguja; AIIS, espina iorilíaca inferior anterior; MIP, músculo iliopsoas; FA, arteria femoral; FV, vena femoral.
Protocolo de anestesia, cirugía y régimen de analgesia.
Después de completar el bloqueo nervioso, se realizó inmediatamente una punción con anestesia espinal en posición lateral en el espacio intermedio L3-4. Posteriormente, se inyectaron 10 mg de bupivacaína (volumen = 2 ml) y 1,5 μg/kg/min de dexmedetomidina de forma continua para calmar durante la operación. A ambos grupos se les administró una bomba electrónica de analgesia controlada por el paciente (sin dosis de base continua, 0,16 mg de bolo de hidromorfona; intervalo de bloqueo = 10 min) al final de la operación y fueron entrenados para el dolor irruptivo (puntuaciones de dolor EVA ≥4) en la sala. Los sujetos también recibieron una inyección reglamentaria de paracetamol (0,5 g cada 6 h) en la sala.
Resultados
Los resultados primarios fueron las puntuaciones de dolor dinámico (con aducción de cadera) informadas por los pacientes que utilizaron una EVA de 0 a 10 (0 indicó sin dolor y 10 indicó el peor dolor imaginable) a las 6 h después de la cirugía. Los resultados secundarios incluyeron puntuaciones de dolor estático (en reposo) a las 3 h, 6 h y 24 h después de la cirugía, puntuaciones de dolor dinámico de los pacientes a las 3 h y 24 h después de la cirugía, bloqueo sensorial y motor de las extremidades inferiores a las 3 h, 6 h y 24 h después de la cirugía. Otros resultados secundarios incluyeron el momento del primer consumo de opioides (momento en que se presiona la primera bomba de analgesia), el consumo total de opioides dentro de las 48 h, las complicaciones relacionadas con los opioides (p. ej., náuseas, vómitos, mareos, prurito y depresión respiratoria), el momento de la primera caminata, la duración de la estancia hospitalaria, las caídas durante la hospitalización, la infección posoperatoria, la intoxicación por anestésico local durante el bloqueo nervioso y la punción vascular.
Se evaluó el bloqueo sensorial postoperatorio en las caras anterior, lateral y medial de la parte media del muslo inervada por el nervio femoral, nervio cutáneo femoral lateral, obturador y nervio femoral, respectivamente, a las 3 h, 6 h y 24 h postoperatorias utilizando el método de Aliste J. Para cada región, el bloqueo se evaluó en una escala de 3 puntos: 2 = sin bloqueo, 1 = analgesia (el paciente puede sentir…
