Resumen
El presente estudio se realizó para comparar la hemiartroplastia bipolar (BA) con la artroplastia total de cadera (ATC) en el tratamiento de fracturas intertrocantéreas inestables en pacientes ancianos con osteoporosis. El grupo THA incluyó a 14 hombres y 26 mujeres con una edad media de 73,4 años, y el grupo BA incluyó a 27 hombres y 45 mujeres con una edad media de 76,5 años. Existieron diferencias significativas entre los dos grupos en el tiempo de operación, pérdida de sangre, volumen de transfusión y costo de hospitalización, mientras que no se identificaron diferencias notables en el período de hospitalización, complicaciones generales, función articular, dolor, tasa de revisión y mortalidad. No se observó ninguna dislocación en el grupo BA, mientras que se produjeron 3 en el grupo THA. Los resultados indicaron que para las fracturas intertrocantéreas inestables en pacientes osteoporóticos de edad avanzada, la BA parece ser una opción mejor o más razonable en comparación con la THA por la menor pérdida de sangre, el tiempo de operación más corto, el menor costo y la ausencia de dislocación.
Introducción
Las fracturas intertrocantéreas del fémur ocurren a menudo en personas de edad avanzada. Su incidencia ha aumentado debido al aumento de la esperanza de vida y la osteoporosis. (1). La fijación interna rígida y la movilización temprana son los puntos clave del tratamiento. Las fracturas intertrocantéreas estables pueden tratarse fácilmente mediante osteosíntesis con buenos resultados predecibles (2), (3)mientras que el tratamiento de las fracturas intertrocántricas inestables es un desafío debido a la mala calidad ósea, la osteoporosis y otras enfermedades subyacentes (4), (5). Aunque existen algunos métodos de fijación, como placa de clavo fija, tornillo deslizante de cadera y dispositivos de bloqueo intramedulares, nadie garantiza la estabilidad absoluta de la fractura y la consolidación ósea completa en pacientes de edad avanzada. (6)–(8). La osteoporosis y la inestabilidad son dos de los factores más importantes que conducen a resultados insatisfactorios del tratamiento. (9), (10)y en los ancianos la coexistencia de fracturas conminutas inestables con osteoporosis empeora el pronóstico (11).
Debido a la alta tasa de fracaso y las complicaciones asociadas con la fijación interna, algunos autores han recomendado el reemplazo protésico como tratamiento primario para las fracturas intertrocantéreas inestables. (12)–(14). Ha habido varios informes de resultados exitosos después del uso de hemiartroplastia y artroplastia total de cadera (ATC) (15)–(17). Stappaerts et al., en un estudio prospectivo aleatorizado, concluyeron que la endoprótesis cementada primaria daba mejores resultados que el tornillo de compresión de cadera en fracturas intertrocantéreas inestables en pacientes osteoporóticos de edad avanzada que eran elegibles para una movilización temprana. (16). Parvjeet encontró en su estudio que los pacientes tratados con prótesis bipolar tuvieron una rehabilitación más temprana que aquellos tratados con fijación interna, lo que disminuyó la morbilidad general y, por lo tanto, concluyó que la prótesis bipolar podría ser preferida en pacientes de edad avanzada aunque no hubo diferencias importantes en la elección de cualquiera de los implantes. (17). Después de la artroplastia de cadera, los pacientes pueden soportar peso inmediatamente y se les anima a mover y ejercitar las extremidades afectadas, y así reducir el período de reposo en cama y la tasa de complicaciones.
La hemiartroplastia bipolar (BA) es una cirugía menos complicada y más costosa en comparación con la ATC (18). Sin embargo, no hay ningún estudio disponible que compare los efectos y resultados de los dos tratamientos en las fracturas intertrocantéreas. Para obtener una imagen más clara sobre la diferencia en su desempeño, realizamos el presente estudio para comparar los efectos clínicos de BA y THA en pacientes osteoporóticos ancianos con fracturas intertrocantéreas inestables, en términos de tiempo de operación, pérdida de sangre y transfusión, duración y costo de la hospitalización, función de la articulación de la cadera, alivio del dolor, complicaciones generales y tasa de dislocación, revisión y mortalidad.
Métodos
Se evaluaron todos los pacientes con fracturas intertrocantéreas ingresados en el hospital entre marzo de 2003 y septiembre de 2009. Este estudio fue un estudio retrospectivo de datos recopilados prospectivamente. Utilizamos la clasificación de Singh de la estructura ósea trabecular en el fémur proximal como medida de osteoporosis basada en la radiografía anteroposterior (AP) de la cadera contralateral. Los criterios de inclusión fueron: fracturas intertrocantéreas inestables (fracturas intertrocantéreas de tres o más partes con pérdida del refuerzo cortical posteromedial y fracturas de oblicuidad inversa), edad superior a 70 años, osteoporosis grave (índice de Singh ≤3), ninguna contraindicación para la anestesia y caminar de forma independiente antes de la lesión con o sin ayudas. Los criterios de exclusión fueron: sospecha de fractura patológica, demencia senil significativa y osteoartritis o artritis reumatoide en la cadera fracturada.
Todos los pacientes fueron tratados operativamente con reemplazo protésico por el mismo equipo quirúrgico. Se realizaron evaluaciones de seguimiento a las 6 semanas, 3, 6, 9 y 12 meses, y posteriormente cada año. La THA se realizó en los pacientes ingresados en el hospital antes del 31 de diciembre de 2005, pero fue sustituida por BA más tarde en 2006 después de la aparición de tres luxaciones y con el fin de reducir la tasa y el costo de las luxaciones. Los datos de los cursos hospitalarios de los pacientes se recopilaron mediante resumen de gráficos.
Todos los pacientes fueron sometidos a cirugía con abordaje posterior estándar en posición lateral bajo anestesia espinal o general dentro de las 48 horas posteriores al ingreso. Se dividieron las fibras del glúteo mayor y luego se retrajo el glúteo medio para exponer los músculos rotadores externos cortos de la cadera. Estos se dividieron cerca de su inserción y se realizó una incisión en forma de T invertida en la cápsula articular. Para evitar un mayor desplazamiento de los fragmentos, con la extremidad mantenida en tracción por el asistente quirúrgico, se realizó una osteotomía del cuello femoral antes de la luxación de la articulación de la cadera. Se extrajo la cabeza femoral. Los fragmentos del trocánter mayor se reposicionaron y fijaron temporalmente mediante el uso de una o dos pinzas óseas. El canal femoral se detectó cuidadosamente con una cuchara larga y luego se preparó mediante fresado graduado con escofinas. La anteversión-retroversión de la prótesis se determinó utilizando el trocánter menor como guía después de reducir temporalmente el trocánter menor. La altura de la prótesis se determinó fijando temporalmente el trocánter mayor en su posición anatómica. En las fracturas muy conminutas era difícil determinar correctamente la altura de la prótesis únicamente mediante las referencias anatómicas de los trocánteres. Se utilizó un vástago de prueba para decidir la longitud adecuada de la porción extramedular del componente femoral. El vástago de prueba se ensambló con una copa de prueba y se realizó una prueba de reducción para determinar la longitud exacta de la prótesis que lograría la misma longitud de la extremidad.
Se utilizó la técnica de cementación de segunda generación. Se realizó una limpieza exhaustiva del lecho óseo mediante lavado pulsátil de alta velocidad. Se colocó un tapón de cemento intramedular y el cemento en estado pastoso se administró utilizando una pistola de cemento de forma retrógrada. El vástago Centrament® (Aesculap, Tuttlingen, Alemania), con una longitud de 180 a 220 mm, se insertó dentro del canal femoral y se colocó en un ángulo de anteversión de 15°. No se observaron complicaciones cardiopulmonares evidentes. El trocánter mayor fracturado se fijó a la prótesis con dos a cuatro alambres de acero inoxidable de calibre 16. Los fragmentos desplazados aislados del trocánter menor no fueron reducidos ni fijados. En el grupo de ATC, se preparó el acetábulo y se implantó una copa de cromo cobalto no cementada (Aesculap) con un revestimiento de UHMWPE en su interior, y luego se fijó una cabeza metálica de 28 mm al vástago femoral. La posición óptima del encaje fue de 40° a 45° de abducción y de 10° a 25° de anteversión. Se prefirió un rango más alto de anteversión para reducir el riesgo de inestabilidad posterior. En el grupo BA, no se reemplazó el acetábulo y en su lugar se implantó una copa bipolar (Aesculap). Después de retirar la cabeza femoral, se midió el diámetro de la cabeza para determinar el tamaño aproximado de la cabeza exterior de la prótesis elegida. Después de la reducción se comprobó el rango de movimiento y la estabilidad. Se reparó la cápsula seguido de la reinserción de los rotadores externos cortos al fémur. Se realizó un cierre de rutina y se colocó drenaje al vacío en ambos grupos.
Todos los pacientes se sometieron a un protocolo de fisioterapia postoperatoria de rutina. Los drenajes de vacío permanecieron en su lugar durante 48 horas y luego se retiraron. Se utilizó una almohada entre los muslos durante las primeras 2 semanas para evitar una aducción excesiva cuando los pacientes yacían sobre el lado no operado. Los pacientes, según sus condiciones, fueron sentados o parados con apoyo desde el primer al tercer día postoperatorio y deambulados con apoyo entre el tercero y el quinto día postoperatorio. La rehabilitación avanzó según la tolerancia de los pacientes. La profilaxis contra la trombosis venosa profunda con heparina de bajo peso molecular (Lovenox 40 mg) se inició 12 horas antes de la operación y se continuó durante 35 días después de la operación.
En el seguimiento final, el resultado funcional se evaluó mediante Harris Hip Score (HHS) y el grado de dolor se midió mediante una escala visual analógica (EVA). Se tomaron radiografías anteroposteriores de la cadera en cada seguimiento para detectar evidencia de hundimiento del vástago, migración del componente acetabular, erosión del acetábulo y osificación heterotópica. Se revisaron los registros médicos y de operación para obtener información sobre el tiempo de operación, la pérdida de sangre, el volumen de transfusión de sangre, la duración y el costo de la hospitalización.
Todos los procedimientos utilizados para este estudio fueron revisados y aprobados por la Junta de Revisión Institucional del Segundo Hospital Afiliado de la Universidad Xi’an Jiaotong, China. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los participantes después de una explicación adecuada de los procedimientos del estudio. Se documentó la aprobación de la Junta de Revisión Institucional.
Los resultados se compararon entre los dos grupos para determinar la significancia estadística mediante una prueba t de Student o una prueba U de Mann-Whitney. Las variables dicotómicas, como las tasas de revisión y desplazamiento, se analizaron mediante un chi-Prueba al cuadrado o prueba exacta de Fisher. El valor de p inferior a 0,05 se consideró estadísticamente significativo.
Resultados
Entre el 1 de marzo de 2003 y el 30 de septiembre de 2009, ingresaron un total de 156 pacientes con diagnóstico de fracturas intertrocantéreas. Entre los pacientes, 20 tenían artritis de cadera grave, 16 tenían demencia significativa y 8 fueron excluidos por fracturas patológicas. Como resultado se incluyeron 112 pacientes que cumplieron con los criterios de selección. De estos pacientes, 40 recibieron THA y 72 se sometieron a BA. El grupo BA tuvo un período de seguimiento medio de 39,7 meses (24 a 62 meses) y el grupo THA tuvo 48,8 meses (32 a 75 meses). La diferencia en el período de seguimiento entre los dos grupos fue estadísticamente significativa (p<0,01).
Las características demográficas de los 112 pacientes se resumen en Tabla 1. El grupo THA incluyó a 14 hombres y 26 mujeres con una edad promedio de 73,4 años (rango 70 a 80 años), y el grupo BA incluyó a 27 hombres y 45 mujeres con una edad promedio de 76,5 años (rango 71 a 85 años). La mayoría de los pacientes tenían comorbilidades que podrían afectar negativamente los resultados funcionales, como problemas cardiovasculares, diabetes mellitus, enfermedades pulmonares y otras enfermedades asociadas, pero no hubo diferencias significativas en el número de comorbilidades entre los dos grupos. Los datos que incluyen edad, sexo, IMC, tipo de fractura e índice de Singh de los pacientes en los dos grupos tampoco mostraron diferencias significativas.
La información quirúrgica detallada de los pacientes se proporciona en Tabla 2. El tiempo medio de operación en el grupo THA fue de 74,5 min, mucho más largo que los 53,4 min en el grupo BA. La pérdida media de sangre de los pacientes con THA fue de 475,3 ml, dos veces…
