Resumen
Objetivo
Evaluar el efecto de la diabetes tipo 2 (DM2) sobre los resultados hospitalarios, como las complicaciones postoperatorias hospitalarias (IHPC), la duración de la estancia hospitalaria (LOHS) y la mortalidad hospitalaria (IHM) después de la revisión de la artroplastia total de cadera (RHA) y la artroplastia total de rodilla (RKA) e identificar factores asociados con la IHPC entre los pacientes con DM2 sometidos a estos procedimientos.
Métodos
Realizamos un estudio retrospectivo utilizando la Base de Datos Nacional de Altas Hospitalarias de España, 2005-2014. Se incluyeron pacientes ≥40 años que se habían sometido a RHA y RKA. Para cada paciente con DM2, seleccionamos un paciente no diabético compatible con año, sexo, edad e índice de comorbilidad de Charlson.
Resultados
Identificamos 44.055 y 39.938 pacientes a los que se les realizó RHA (12,72% con DM2) y RKA (15,01% con DM2). Emparejamos 4.700 y 5.394 parejas con RHA y RKA, respectivamente. Cualquier IHPC fue más frecuente entre los pacientes con DM2 que entre los pacientes sin DM2 (19 % frente a 15,64 % en la cohorte RHA y 12,94 % frente a 11,09 % en la cohorte RKA, respectivamente). Para los pacientes que se sometieron a RHA, la infección posoperatoria (4,51% frente a 2,94%, p<0,001), la anemia poshemorrágica aguda (9,53% frente a 7,70%, p<0,001), la media de LOHS y IHM fueron significativamente mayores en pacientes con DM2. Entre los pacientes con ARR, la incidencia de anemia poshemorrágica aguda (7,21% frente a 5,62%; p = 0,001) e infección del tracto urinario (1,13% frente a 0,72%; p = 0,029) fue significativamente mayor en pacientes con diabetes. La edad avanzada, la obesidad, la infección debida a prótesis articulares internas, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca congestiva, la enfermedad hepática y renal leve y el ingreso a la sala de urgencias se asociaron significativamente con un mayor riesgo de IHPC en pacientes con DM2. La IHPC disminuyó con el tiempo solo en pacientes con DM2 que se sometieron a RHA (OR 0,94; IC del 95 %: 0,89 a 0,98).
Conclusiones
Los pacientes con DM2 que se sometieron a procedimientos RHA y RKA tuvieron más IHPC después de controlar los efectos de posibles factores de confusión. LOHS e IHM también fueron mayores entre los pacientes con diabetes de RHA. La edad avanzada, la comorbilidad, la obesidad y el ingreso a urgencias fueron fuertes predictores de IHPC en pacientes diabéticos.
Introducción
A pesar de la efectividad de la artroplastia total de cadera y la artroplastia total de rodilla, durante los primeros 5 años, será necesario revisar aproximadamente el 6% de estos procedimientos.1). Se prevé que la demanda de revisión de la artroplastia total de cadera (RHA) y la artroplastia total de rodilla (RKA) crezca un 137% y un 601%, respectivamente, para 2030 (2).
RHA y RKA tienen tasas de complicaciones más altas que la artroplastia articular total primaria (3–5). Recientemente, un estudio que utilizó la base de datos del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica del American College of Surgeon presentó tasas de complicaciones del 7,4% para RHA y del 4,7% para RKA (5). Lakomkin et al. (6) concluyeron que una mayor comorbilidad es un factor de riesgo de mortalidad posoperatoria, eventos adversos mayores, complicaciones menores, transfusiones de sangre y mayor duración de la estancia hospitalaria (LOHS) después de la RHA.
La diabetes es un predictor de malos resultados quirúrgicos ortopédicos después de una artroplastia articular que requiere una cirugía de revisión posterior.7–10). Rey el al. (11) encontraron mayores tasas de artroplastia de revisión en los grupos de edad más jóvenes (45 a 55 años para rodilla y cadera) y mayores (65 años o más para rodilla) en comparación con las cohortes no diabéticas. En un estudio previo, encontramos que la presencia de diabetes se asoció con peores resultados postoperatorios inmediatos después de la artroplastia articular primaria (mayor riesgo de mortalidad y mayor LOHS) en comparación con adultos no diabéticos (12).
El estudio del efecto de la diabetes sobre los resultados de la artroplastia articular de revisión es relevante por varias razones: i) el número de pacientes con diabetes y artritis está aumentando; por lo tanto, es probable que también aumente el número de pacientes con diabetes que eligen someterse a una artroplastia articular primaria y de revisión (2, 13). ii) Las comparaciones de tasas de revisión y resultados en grupos de riesgo específicos entre países pueden proporcionar información que ayudaría a comprender las diferencias y ayudaría en la planificación de la prestación de servicios de atención médica (14). iii) Los datos sobre la magnitud de este problema ayudarán en la planificación de recursos futuros y en la optimización de las indicaciones y la adecuada selección de pacientes (6–8). iv) Cuantificar el posible efecto negativo de la diabetes en los resultados permitiría a los cirujanos asesorar a los pacientes específicamente sobre estos mayores riesgos al obtener el consentimiento informado y alentaría a los pacientes a ser meticulosos en su atención perioperatoria (15). v) Identificar los factores de riesgo modificables que contribuyen sustancialmente a malos resultados clínicos es de vital importancia para la construcción de modelos predictivos con el fin de controlar estos factores de riesgo antes de proceder con la artroplastia total de la articulación. vi) Más información permitirá una mejor preparación perioperatoria y la atención perioperatoria y postoperatoria correctamente gestionada de los pacientes con diabetes y mejorará la cooperación del ortopedista, dialectólogo y anestesiólogo y la implementación de departamentos especializados para atender a estos pacientes de alto riesgo. Las intervenciones perioperatorias específicas podrían incluir, entre otras, un control estricto de la glucosa en sangre, el uso de medios más eficientes para rehabilitar y dar de alta a los pacientes y una mayor tasa de altas a centros de atención a corto y largo plazo.16, 17). Sin embargo, hasta donde sabemos, las complicaciones postoperatorias hospitalarias (IHPC) tras RHA y RKA en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) no han sido estudiadas en España.
Los objetivos de nuestro estudio son utilizar la Base de Datos Nacional de Altas de España para i) evaluar el efecto de la DM2 en los resultados hospitalarios como IHPC, LOHS y mortalidad hospitalaria (IHM) después de RHA y RKA, y ii) identificar factores asociados con IHPC entre pacientes con DM2 sometidos a estos procedimientos.
Material y métodos
Se analizaron los datos de la Base de Datos Nacional de Altas Hospitalarias de España entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2014 para pacientes de 40 y más años. Esta base de datos cubre más del 98% de los ingresos hospitalarios españoles e incluye el sexo y la fecha de nacimiento del paciente, las fechas de ingreso y alta, los diagnósticos al alta (hasta 14) y los procedimientos (hasta 20) realizados durante la estancia hospitalaria (18).
Seleccionamos pacientes cuyos procedimientos médicos incluían RHA (código ICD-9-MC 81.53) y RKA (código ICD-9-MC 81.55). Estratificamos cada cohorte según el estado de diabetes: DM2 (códigos ICD-9-MC 250.x0, 250.x2) y sin diabetes. Se excluyeron los pacientes con diabetes tipo 1 (códigos ICD-9-MC 250.x1, 250.x3).
Identificamos un total de 44.055 y 39.938 pacientes que se sometieron a RHA (12,72% con DM2) y RKA (15,01% con DM2) durante el período de estudio. Los pacientes que se sometieron a RHA y RKA en el grupo sin diabetes se utilizaron como grupos de control. Los casos de RHA y RKA se emparejaron, uno por uno, con los controles de RHA y los controles de RKA, respectivamente, por año, edad, sexo y todas las comorbilidades incluidas en el índice de comorbilidad de Charlson modificado (ICC) (19). Si había más de un control disponible para un caso, la selección se realizó de forma aleatoria. Finalmente, emparejamos 4.700 y 5.394 pares de pacientes con RHA y RKA, respectivamente, que representan el 83,89 % y el 89,95 % de la población total de DM2.
Recuperamos datos sobre factores de riesgo, ingreso a urgencias, causas de revisión y IHPC específicos registrados durante la hospitalización por RHA y RKA en cualquier posición de diagnóstico. Las condiciones estudiadas y los códigos utilizados para identificarlas según la CIE-9-MC se muestran en Tabla 1. Consideramos “cualquier complicación hospitalaria“la presencia de una o más complicaciones en cualquier posición diagnóstica en un mismo paciente.
Las variables de resultado hospitalarias incluyeron LOHS e IHM, definidas como la proporción de pacientes que murieron durante la estancia hospitalaria.
Análisis estadístico
Se realizaron análisis estadísticos descriptivos. Las variables se expresan como proporciones, como medias con DE o como medianas con IQR (LOHS). Generamos modelos de regresión logística condicional bivariados para comparar factores de riesgo, causas de revisión, IHPC específico y resultados hospitalarios entre pacientes con DM2 y controles en la cohorte RHA y en la cohorte RKA.
Evaluar el efecto de la DM2 sobre “cualquier complicación postoperatoria” Después de controlar posibles factores de confusión adicionales, generamos dos modelos de regresión logística multivariable incondicional que incluían aquellas variables registradas y no utilizadas para emparejar casos y controles.
Finalmente, realizamos dos análisis de regresión logística incondicional para identificar las variables asociadas con “cualquier complicación postoperatoria”como resultado binario entre todos los pacientes con DM2 que se sometieron a RHA (n = 5602) y RKA (n = 5996) antes del emparejamiento.
Las variables incluidas en los modelos multivariables fueron aquellas con resultados significativos en el análisis bivariado y las consideradas relevantes en otras investigaciones. Las estimaciones fueron Odds Ratios (OR) con sus intervalos de confianza del 95%.
El emparejamiento de casos con controles y todos los análisis estadísticos se realizaron con Stata versión 10.1 (Stata, College Station, Texas, EE. UU.). La significación estadística se estableció en p<0,05 (de dos colas).
Aspectos éticos
Se mantuvo en todo momento la confidencialidad de los datos de acuerdo con la legislación española. Dado el carácter anónimo y obligatorio del conjunto de datos, no se consideró necesaria la obtención del consentimiento informado. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, España.
Resultados
Antes de realizar el emparejamiento, se encontró que los pacientes con DM2 que se sometieron a RHA (n = 5.602) eran significativamente mayores (73,33 ± 8,93 años frente a 70,85 ± 11,33 años; p = 0,001) y tenían un mayor número medio de afecciones médicas coexistentes según el CCI (0,62 ± 0,36 frente a 0,51 ± 0,23; p <0,001) que pacientes sin diabetes; también hubo más hombres en el grupo con DM2 que en el grupo sin DM2 (45,62% vs. 43,31%; p<0,001) (n = 38.453).
Los pacientes con RKA con DM2 (n = 5.996) eran significativamente mayores (71,84±7,23 años vs. 70,38±8,08 años) y tenían más comorbilidades según el ICC (0,52±0,25 vs. 0,43±0,16 p<0,001) que los pacientes no diabéticos; hubo más hombres en el grupo de DM2 (29,70% vs. 27,07%; p<0,001) que en el grupo de pacientes no diabéticos (n = 33.942).
Tabla 2 muestra las características del ingreso hospitalario de pacientes sometidos a RHA y RKA después de comparar pacientes con DM2 con controles sin DM2.
La distribución según año de ingreso muestra que el número de hospitalizaciones de pacientes con DM2 sometidos a RHA fue de 762 (16,21%) en 2005/06 y aumentó a 1.144 (24,34%) en 2013/14. En los pacientes sometidos a ARR, el número de pacientes con DM2 aumentó de 695 (12,88%) en 2005/06 a 1.456 (26,99%) en 2013/14. Un total de 56,32% de los pacientes de la cohorte RHA y 72,19% de los pacientes de la cohorte RKA eran mujeres. La edad media fue de 73,32 años y 71,77 años para los procedimientos RHA y RKA, respectivamente.
En ambos procedimientos, entre los pacientes con DM2, las comorbilidades más comunes según el ICC incluyeron enfermedades pulmonares crónicas (7,62% para RHA y 7,40% para RKA), enfermedad renal (2,21% para RHA y 1,54% para RKA) y enfermedad reumatoide (1,47% para RHA y 1,21% para RKA) (Tabla 2).
Los factores de riesgo, ingresos a urgencias, causas de revisión, IHPC y resultados hospitalarios de…
