Resumen
Introducción
A pesar del uso de un enfoque de tratamiento multidisciplinario, la tasa de mortalidad por inestabilidad hemodinámica debido a una fractura pélvica grave sigue siendo del 40 al 60%. Varios estudios recientes han demostrado que el taponamiento pélvico preperitoneal (PPP) fue útil para lograr la hemostasia en estos pacientes en la fase aguda. Sin embargo, pocos estudios han examinado las complicaciones posoperatorias. El propósito del presente estudio fue evaluar los resultados clínicos y las infecciones de heridas de PPP en estos pacientes.
Materiales y métodos
Revisamos retrospectivamente las historias clínicas de 62 pacientes con shock hemorrágico debido a fractura pélvica entre marzo de 2011 y mayo de 2017. Excluyendo a cuatro pacientes (dos con otros sitios de hemorragia importante y dos que experimentaron un paro cardíaco en la sala de emergencias), los pacientes se dividieron en grupos PPP (n = 30) y no PPP (n = 28) según la aplicación del PPP. Se compararon los resultados clínicos entre los dos grupos, incluida la mortalidad en etapa temprana, la cantidad de transfusión y la infección del sitio quirúrgico (ISQ).
Resultados
La tasa de mortalidad general fue del 48,3 % y la puntuación media de gravedad de la lesión (ISS) fue de 39 ± 9. Los 30 pacientes en el grupo PPP tuvieron una tasa de mortalidad inducida por hemorragia significativamente menor que los 28 pacientes en el grupo sin PPP (16,7 % frente a 50 %, p = 0,019), aunque ambos grupos tenían características similares de los pacientes (edad, ISS y nivel inicial de lactato sérico). Los factores independientes asociados con la mortalidad inducida por hemorragia fueron la PPP y el requerimiento de concentrado de glóbulos rojos durante 4 h. En el grupo PPP, la ISQ ocurrió en 5 de 25 (20%) pacientes.
Introducción
La tasa de mortalidad de pacientes hemodinámicamente inestables debido a fractura pélvica sigue siendo tan alta como 40-60% a pesar del uso de diversas modalidades de tratamiento utilizando un enfoque de equipo multidisciplinario.1–3). La hemorragia, la causa más común de muerte en estos pacientes, se origina principalmente por lesiones en las venas y fracturas de los huesos pélvicos.4, 5). La ligadura quirúrgica o angioembolización (AE) de la arteria ilíaca interna, el vendaje pélvico y la fijación externa (FE) pélvica se han utilizado comúnmente para controlar el sangrado por fractura pélvica. Entre ellos, AE y EF se han utilizado en muchas instituciones (6). Sin embargo, según se informa, la EA tiene una utilidad limitada en pacientes con inestabilidad hemodinámica porque deben ser transportados a una sala de intervención y se requiere una gran inversión de tiempo para preparar el centro de intervención y el radiólogo. La ligadura o AE de las arterias ilíacas internas bilaterales a veces causa complicaciones graves como necrosis perineal, necrosis de la vejiga, necrosis del músculo glúteo, impotencia sexual (6). Desde mediados de la década de 2000, los estudios sobre el empaquetamiento pélvico (PPP) preperitoneal (retroperitoneal o extraperitoneal) han informado que esta técnica quirúrgica simple y rápida fue efectiva para controlar el sangrado en pacientes inestables con fractura pélvica.7, 8). Aunque recientemente se publicaron algunos estudios comparativos (PPP vs AE o PPP vs no PPP) (9, 10), la mayoría incluía cohortes pequeñas y eran de naturaleza descriptiva (7, 11, 12). Los estudios sobre la eficacia de la PPP o las complicaciones posoperatorias de las heridas en estos pacientes son muy limitados. Desde mayo de 2014, se realiza PPP para pacientes con fractura pélvica con inestabilidad hemodinámica en el centro de traumatología del Wonju Severance Christian Hospital. Por lo tanto, los propósitos de este estudio fueron evaluar la efectividad del PPP sobre la mortalidad inducida por hemorragia y la infección posoperatoria de la herida en pacientes hemodinámicamente inestables con fractura pélvica.
Materiales y métodos
Selección de pacientes y recopilación de datos.
Este estudio observacional retrospectivo fue aprobado por la junta de revisión institucional del Wonju Severance Christian Hospital (IRB no. CR317114). Los datos médicos de los pacientes con fractura pélvica se seleccionaron del Banco de datos de trauma pélvico del Wonju Severance Christian Hospital, que fue recopilado prospectivamente por un cirujano de trauma y desarrollado como parte del Banco de datos de trauma de Corea. Debido a que los datos fueron analizados de forma anónima, se eximió el consentimiento informado. Los criterios de inclusión fueron: 1) fractura de pelvis hemodinámicamente inestable, 2) edad ≥ 20 años y 3) aceptar la recopilación y el uso de su información médica. Entre marzo de 2011 y mayo de 2017, se realizó el cribado inicial a 531 pacientes. La inestabilidad hemodinámica se definió como hipotensión persistente (presión arterial sistólica (PAS) <90 mmHg) a pesar de la carga de dos unidades de concentrados de glóbulos rojos (RBC) (13, 14). Los criterios de exclusión fueron los siguientes: 1) otra lesión que provocó una hemorragia importante, 2) pacientes con paro cardíaco al momento de llegar a la sala de traumatología, 3) fractura acetabular aislada y 4) seguimiento < 1 semana. Las características de los pacientes que se obtuvieron incluyeron edad, sexo, Injury Severity Score (ISS), hemoglobina inicial, lactato inicial, PAS inicial, tipo de fractura pélvica (clasificación de Young-Burgess), fractura abierta y lesiones combinadas. También se recopilaron variables sobre el manejo del paciente, incluida laparotomía concurrente o FE pélvica, faja pélvica, angiografía pélvica emergente (PA) y requerimiento de concentrado de glóbulos rojos (RBC) durante 4 horas y 12 horas adicionales. Como resultados de los pacientes se recogieron la mortalidad, la mortalidad inducida por hemorragia, la duración de la ventilación mecánica y la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La mortalidad inducida por hemorragia se definió como la muerte causada por un estado hipovolémico persistente que requirió una transfusión de glóbulos rojos después de procedimientos hemostáticos sin otras causas de muerte. Las variables para la infección de la herida posoperatoria fueron la duración del mantenimiento del parche quirúrgico, el momento y el nombre de los microorganismos identificados.
Manejo de pacientes
El Wonju Severance Christian Hospital cuenta con un equipo de trauma desde 2010 y el edificio del centro de trauma se inauguró en enero de 2015. Antes de mayo de 2014, para el tratamiento de pacientes con fractura pélvica con inestabilidad hemodinámica en nuestra institución, se realizaba aplicación de faja pélvica, transfusión masiva y angiografía pélvica (AP) en casos de extravasación de contraste en tomografía computarizada. Después de mayo de 2014, se aceptó el PPP para los mismos pacientes. Los cirujanos ortopédicos del equipo de traumatología decidieron si se realizó la FE de la fractura pélvica y la aplicaron simultáneamente. Realizamos AP complementaria cuando el sangrado persistía después de PPP y EF. No se realizó oclusión de la aorta con balón endovascular de reanimación en ninguno de los pacientes con fractura pélvica durante el período del estudio. Los cirujanos traumatólogos u ortopédicos aplicaron una faja pélvica para reducir el volumen pélvico a todos los pacientes en la sala de emergencias (ER) y la retiraron justo antes de que se iniciara la PPP o la PA. En los casos de aplicación de EF, no se volvieron a aplicar las fajas pélvicas; más bien, se aplicaron nuevamente justo después de la PPP o del procedimiento en pacientes sin FE. Una vez que los pacientes se estabilizaron hemodinámicamente, se retiraron las vendas pélvicas y los cirujanos traumatólogos y ortopédicos discutieron el momento de la cirugía definitiva para la lesión del anillo pélvico. Después de que se inició la transfusión inicial con dos unidades de glóbulos rojos empaquetados O-neg, se administraron glóbulos rojos empaquetados con compatibilidad cruzada y plasma fresco congelado en una proporción de 1:1 de acuerdo con el protocolo de transfusión masiva de nuestra institución.
Técnicas de APP
La PPP fue realizada por cirujanos de trauma que completaron el curso de Atención Quirúrgica Definitiva de Trauma proporcionado por la Asociación Internacional de Cirugía de Trauma y Cuidados Intensivos (15). Después de realizar una incisión cutánea vertical de 7 a 8 cm comenzando en la sínfisis del pubis, se realizó la resección de la vaina anterior del músculo recto abdominal y la división del músculo. Con la migración medial del peritoneo, se realizó una disección roma a través del espacio preperitoneal en dirección posterolateral hasta el borde lateral de la articulación sacroilíaca (SI). Se empaquetaron firmemente tres almohadillas quirúrgicas desde el lado cercano de la articulación SI utilizando unas pinzas anilladas. Se repitió el mismo procedimiento en el lado contralateral para facilitar el taponamiento y se aproximó la piel con una sutura continua. Después de que la coagulopatía, la acidosis metabólica y la hipotermia se corrigieron suficientemente, según los hallazgos de la segunda revisión, los paños quirúrgicos empacados se retiraron dentro de las 48 h (12). No se realizó el reembalaje debido a la posibilidad de complicaciones infecciosas.
Evaluación de la infección de la herida posoperatoria después de la PPP.
Se administraron antibióticos profilácticos (cefalosporina de segunda generación) preoperatoriamente a los pacientes sometidos a PPP. Debido a que la cinta quirúrgica permaneció en el espacio preperitoneal después de la PPP, se continuaron los antibióticos intravenosos (IV) hasta la segunda revisión. También se agregaron antibióticos a cada 10 unidades de transfusiones de glóbulos rojos envasados (16). Se diagnosticó una infección del sitio quirúrgico (ISQ) de PPP de acuerdo con las pautas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) (17). La aparición de SSI fue descrita diariamente en el expediente médico por los cirujanos traumatólogos a partir del día siguiente de la segunda revisión. Cuando se identificó SSI, se obtuvo un cultivo bacteriano y se iniciaron antibióticos por vía intravenosa.
Análisis estadístico
Las variables continuas se presentan como media ± desviación estándar o mediana (rango) y se comparan mediante la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney. Las variables categóricas se presentan como frecuencia (porcentaje) y se comparan mediante la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Se utilizó un análisis de regresión logística para identificar los factores asociados con la mortalidad inducida por hemorragia, y los resultados se expresan como odds ratios (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Los valores de p <0,05 se consideraron estadísticamente significativos y todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software SPSS (versión 23.0; SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).
Resultados
Características del paciente
Entre los 62 pacientes con fractura pélvica con inestabilidad hemodinámica, excluimos a cuatro pacientes: dos con otra lesión que les provocó una hemorragia importante y dos que experimentaron un paro cardíaco al llegar a urgencias. Por lo tanto, se inscribieron 58 pacientes en el presente estudio (Higo 1). La edad media fue 59,8 ± 18,9 años; 36 pacientes (62,1%) eran varones. El ISS medio fue de 39 ± 9, y 50 pacientes (86,2%) tenían lesiones asociadas con un ISS abreviado > 2. Treinta y tres pacientes (56,9%) fueron trasladados desde otros hospitales y el lactato sérico medio en el momento de la llegada a urgencias fue de 5,20 ± 3,23 mmol/L. El mecanismo de lesión más común fue una colisión de tráfico (RTC) de peatones (25/58; 43,1%), seguido de una caída desde una altura significativa (14/58; 24,1%), RTC de conductor (9/58; 15,5%), RTC de motocicleta (4/58; 6,9%), RTC de pasajero (3/58; 5,2%) y lesión por aplastamiento (3/58; 5,2%). Según la clasificación de Young-Burgess del tipo de fractura pélvica, 22 pacientes (37,9%) tuvieron compresión lateral (LC) III, 18 (31,0%) LC II y 10 (17,2%) cizalla vertical (VS). Tres pacientes (5,2%) tenían compresión anteroposterior (APC) tipo III y LC tipo I, mientras que dos pacientes (3,4%) tenían APC tipo II. La FE pélvica se realizó en 9 pacientes (15,5%), mientras que la AE pélvica se realizó en 11 de 19 pacientes (32,8%) que se sometieron a PA urgente. Cuando se compararon los 28 pacientes del grupo sin PPP y los 30 pacientes del grupo PPP, no hubo diferencias significativas en las características de los pacientes, como edad, sexo, ISS, tipo de fractura pélvica, fractura abierta, aparición de una lesión combinada y los parámetros fisiológicos iniciales recopilados incluyeron el nivel inicial de hemoglobina, el nivel inicial de lactato y la PAS inicial.
PPP: empaquetamiento pélvico preperitoneal.
