Resumen
A medida que la población mundial envejece, el número de personas que reciben artroplastia total de rodilla (ATR) ha ido en aumento. Aunque se sabe que los pacientes con diabetes mellitus enfrentan mayores riesgos de infección posoperatoria de ATR y ATR de revisión debido a complicaciones diabéticas, todavía faltan estudios sobre si la participación de dichos pacientes en programas de pago por desempeño (P4P) influye en las tasas de incidencia de infección posoperatoria de ATR o ATR de revisión. Este estudio examinó los datos de 2002-2012 de la Base de Datos Nacional de Investigación sobre Seguros de Salud de Taiwán para realizar un análisis de cohorte retrospectivo de pacientes diabéticos mayores de 50 años que recibieron ATR. Para reducir cualquier sesgo de selección entre los pacientes que se unen y no al programa P4P, se aplicó el emparejamiento por puntuación de propensión. Se utilizó el modelo de riesgos proporcionales de Cox para examinar la influencia del programa P4P en la infección posoperatoria de ATR y la ATR de revisión, y los resultados indican que unirse a P4P redujo el riesgo de infección posoperatoria (HR = 0,91, IC 95 %: 0,77–1,08), lo que no fue estadísticamente significativo y redujo significativamente el riesgo de ATR de revisión (HR = 0,53, IC 95 %: 0,39–0,72). Ser más joven y masculino, tener múltiples condiciones comórbidas o una mayor gravedad diabética, recibir atención en hospitales regionales o públicos y no tener un diagnóstico de artritis degenerativa o reumatoide se identificaron como factores de mayor riesgo de infección posoperatoria de ATR en pacientes con diabetes. En cuanto al riesgo de revisión de ATR, la infección posoperatoria y la edad más joven se identificaron como factores de riesgo significativamente mayor (pag < 0,05).
Introducción
La artroplastia total de rodilla (ATR) a menudo se realiza en la última etapa de la artritis de rodilla (1). A medida que la población mundial envejece, el número de personas que reciben este tratamiento quirúrgico ha ido en aumento. En 2010, más de 600.000 personas se sometieron a una ATR en los Estados Unidos y la cifra aumenta cada año. Medicare ha predicho que de 2007 a 2035, el número de casos de ATR aumentará un 673%, alcanzando los 3,48 millones de casos (2). En Taiwán, la frecuencia de ATR fue de 28,5 casos por 100.000 personas en 1998 y 56,8 casos por 100.000 personas en 2009, lo que supone un aumento del 99,1%; A este ritmo, se espera que la cifra experimente un aumento del 508,2% para 2030 (3).
Con el aumento de casos de ATR, los casos de infección postoperatoria y revisión de ATR (es decir, el reemplazo de la articulación artificial de rodilla previamente implantada) también se han vuelto cada vez más comunes.4, 5). Aunque las operaciones de ATR generalmente son exitosas, inevitablemente algunos pacientes requieren revisiones debido a complicaciones como una infección posoperatoria. En la mayoría de los casos, los pacientes sometidos a una ATR de revisión experimentan un mayor dolor y una menor funcionalidad protésica y vida útil que la ATR primaria.6). Además, en los casos de infección protésica, el sitio generalmente debe limpiarse varias veces antes de la revisión de la ATR, lo que no sólo es perjudicial para la calidad de vida de los pacientes sino que también aumenta sus gastos médicos.7).
Se ha descubierto que la diabetes mellitus aumenta significativamente el riesgo de osteoartritis grave, lo que confiere una mayor probabilidad de requerir ATR.8, 9). Además, debido a que la diabetes debilita el sistema inmunológico, los pacientes con diabetes también enfrentan una mayor tasa de infección postoperatoria después de la ATR, que debe contrarrestarse con un control preoperatorio bien controlado de la glucosa en sangre.10).
El concepto de “pago por desempeño”, o P4P, se ha aplicado ampliamente en todo el mundo, como en el Reino Unido y Australia (11–13). Esencialmente, convierte el papel del seguro médico de una compra basada en costos a una compra basada en la calidad, y al conectar los incentivos financieros con la calidad médica, se alienta a las instituciones médicas y a los médicos a brindar servicios médicos integrales, de alta calidad y de bajo costo. En Taiwán, la Administración Nacional del Seguro Médico inició un programa P4P para la diabetes en noviembre de 2001. En 2009, el 27,56% de los pacientes taiwaneses con diabetes participaron en los programas P4P para la diabetes (14). En el marco de este programa, se formaron equipos de atención médica multifuncionales integrados por personal médico profesional, incluidos médicos, enfermeras, nutricionistas, tecnólogos de laboratorio médico y especialistas en educación para la salud, para brindar periódicamente servicios médicos extensos, continuos y centrados en el paciente que cubran el diagnóstico, el examen, la educación para la salud y el seguimiento de los pacientes con diabetes. El desempeño de dichos equipos se mide mediante cuatro indicadores principales, a saber, la integridad de los registros de seguimiento de los pacientes, el porcentaje de pacientes con hemoglobina glucosilada <7%, el porcentaje de pacientes con hemoglobina glucosilada >9,5% y el porcentaje de pacientes con lipoproteínas de baja densidad >130 mg/L. Se otorgan recompensas financieras al personal médico como incentivos para brindar atención integral y continua a los pacientes y mejorar la efectividad de su tratamiento (15).
Se ha descubierto que los programas P4P en general mejoran las medidas de resultados de la diabetes, pero no todos los programas P4P son iguales; algunos son más efectivos que otros (16–18). Para los pacientes, el programa P4P les permite recibir atención médica integral y continua por parte de equipos de atención médica multifuncionales, lo que aumenta la tasa de pacientes que buscan atención médica continua y reduce los riesgos de amputación y mortalidad (19, 20) Numerosos estudios también han confirmado que unirse al programa P4P mejora la glucemia y la hemoglobina glucosilada de los pacientes (21–23).
A pesar de la abundancia de estudios que analizan la influencia de la diabetes en la infección y revisión posoperatoria de la ATR, ningún estudio ha examinado la influencia después de la intervención del programa P4P. Por lo tanto, el presente estudio examinó la influencia de unirse al programa P4P, en un esfuerzo por proporcionar una referencia para las políticas médicas sobre diabetes y reducir los casos de infección posoperatoria de ATR y revisión a través del manejo efectivo de sus condiciones diabéticas por parte de los pacientes.
Material y métodos
Temas de estudio
La muestra del estudio se extrajo de los datos de 2002-2013 de la Base de datos de investigación del Seguro Nacional de Salud (NHI). Los criterios de inclusión de los pacientes fueron diagnóstico de diabetes, haber sido sometido a ATR y tener más de 50 años. “Tener diabetes” se definió como haber sido hospitalizado al menos una vez o haber visitado la clínica al menos tres veces dentro de 365 días debido a diabetes tipo 2 (ICD-9-CM 250.XX o código A A181) como diagnóstico primario o secundario (24). Además, la recepción de ATR se definió como la hospitalización para el procedimiento quirúrgico denominado “artroplastia total de rodilla” (códigos de pedido de ATR 64164B, 97805K, 97806A o 97807B). Debido a que este estudio se centró en la diabetes tipo 2, se excluyeron los pacientes con diabetes tipo 1, diabetes neonatal (775,1), diabetes gestacional (648,0, 648,8) y intolerancia a la glucosa (790,2). Los pacientes se dividieron en dos grupos dependiendo de si se habían unido al programa P4P. El diagrama de flujo de la colección de participantes del estudio se muestra como Higo 1.
Los pacientes con diabetes que se habían sometido a una ATR se dividieron en el grupo P4P y el grupo no P4P mediante emparejamiento por puntuación de propensión.
Fuentes de datos
Se trata de un estudio de cohorte retrospectivo que utiliza datos secundarios extraídos de la base de datos del NHI establecida por el Instituto Nacional de Investigaciones en Salud. El NHI es un seguro médico obligatorio para los residentes de Taiwán; se lanzó en 1995 y el 99,85% de la población estaba matriculada en 2012 (21). Específicamente, este estudio extrajo sus datos de las entradas de diabetes de 2001 a 2013 en la base de datos del NHI, que, además de la demografía de los pacientes, contenía información como la participación en el programa P4P y la recepción de ATR.
Descripciones de variables
En este estudio, la variable independiente fue si un paciente se había adherido al programa P4P. Esto se determinó en función de si el código “E4” estaba marcado en sus registros médicos. Las variables dependientes fueron la infección posoperatoria de ATR y la ATR de revisión. Los pacientes cuyos registros médicos incluían los siguientes códigos ICD-9-CM dentro de 1 año de recibir la ATR se definieron como con infección posoperatoria por ATR: 711.00 o 711.06 (artritis piógena); 998.3 o 998.5 (otras complicaciones de procedimientos quirúrgicos); 730.25, 730.26 o 730.28 (osteomielitis); o 996.60, 996.66 o 996.67 (infección y reacción inflamatoria debido al implante e injerto de un dispositivo protésico interno) (25). La ATR de revisión se definió como la extracción y reemplazo parcial/completo del dispositivo protésico (código de pedido TKR: 64202B) (26, 27).
Las variables de control incluyeron características demográficas de los pacientes, factores económicos, factores ambientales, estado de salud, características de su institución médica primaria, el volumen de servicios del cirujano primario de cada paciente y su diagnóstico primario de ATR.
Las características demográficas incluyeron género y edad, y el estatus económico se midió mediante ingresos mensuales. El estado ambiental se refiere al grado de urbanización de la zona de residencia del paciente, que se divide en siete niveles (siendo 1 el más urbanizado y 7 el menos) (28). El estado de salud del paciente se basó en la gravedad de las condiciones comórbidas y las complicaciones. La gravedad de las condiciones comórbidas se midió mediante la versión de Deyo del Índice de Comorbilidad de Charlson (CCI), que divide las condiciones comórbidas en 17 tipos (29). Después de convertir los códigos ICD-9-CM del diagnóstico primario y secundario del paciente en puntos numéricos ponderados, se pudo obtener la puntuación CCI de Deyo a partir de su suma (29), con una puntuación más alta del CCI que indica una mayor gravedad de la condición comórbida. La gravedad de las complicaciones se midió mediante el Índice de gravedad de las complicaciones de la diabetes (DCSI), que era la suma de los códigos de diagnóstico primario y secundario del paciente (CIE-9-CM) clasificados según la presencia y gravedad de siete complicaciones diabéticas (enfermedad cardiovascular, nefropatía, retinopatía, enfermedad vascular periférica, accidente cerebrovascular, neuropatía y endocrinopatía), según lo propuesto por Young et al., siendo la puntuación más alta de 13 puntos (30). Una puntuación DCSI más alta indicó una mayor gravedad de la diabetes. Tanto las puntuaciones del CCI como del DCSI se calcularon en función de los registros médicos de los pacientes individuales durante 1 año antes de que cumplieran los criterios de inclusión en este estudio.
La institución médica primaria aquí se refiere a la institución médica donde el paciente recibió ATR. Dichas instituciones se dividieron por estatus en centros médicos, hospitales regionales y hospitales de distrito, y por propiedad en hospitales públicos y hospitales privados (31). Las instituciones médicas también se clasificaron por volumen de servicio, que se dividió en niveles bajo (<25%), moderado (25–75%) y alto (>75%) utilizando el método del cuartil. Asimismo, el volumen de servicio del cirujano principal del paciente, que se refiere a cuántas veces ese cirujano en particular realizó ATR en el año en que el paciente recibió la cirugía, se dividió en niveles bajo (<25%), moderado (25-75%) y alto (>75%) utilizando el método del cuartil. El diagnóstico primario se refiere al diagnóstico que provocó que el paciente fuera ingresado en una institución médica por ATR; esta categoría incluía artritis degenerativa (código ICD-9-CM: 715), artritis reumatoide (código ICD-9-CM: 714) y otros resultados de diagnóstico.
Análisis estadístico
En primer lugar, se aplicó estadística descriptiva para determinar la distribución de los pacientes y las distintas variables, seguido de la prueba de chi-cuadrado para determinar si la adhesión al programa P4P suponía una diferencia entre los pacientes en dichas variables. Para reducir cualquier sesgo de selección entre pacientes con respecto a unirse o no al programa, se aplicó el emparejamiento por puntuación de propensión (22, 23). Específicamente, análisis de regresión logística para estimar la probabilidad (es decir,…
