Resumen
Introducción
El cotrimoxazol (Sulfametoxazol-Trimetoprim, SXT) tiene características interesantes para el tratamiento de la infección ósea y articular (BJI): un amplio espectro de actividad con adecuada difusión ósea y formulaciones orales e intravenosas. Sin embargo, su eficacia y seguridad en BJI están poco documentadas y su uso sigue siendo limitado.
Métodos
Realizamos un estudio retrospectivo en 2 centros de referencia para BJI desde 2013 a 2018 entre pacientes tratados con SXT para BJI. Los datos se obtuvieron de las historias clínicas de los pacientes. Los resultados y eventos adversos se evaluaron los días (D) 7, D45 y D90.
Resultados
Analizamos 51 pacientes con una edad media de 60 ± 20 (DE) años de los cuales el 76% presentó una infección de dispositivo ortopédico (ODI). Los bacilos gramnegativos (BGN) estuvieron involucrados en el 47% de las BJI (n = 24). Además, a menudo se trataba de infecciones polimicrobianas (41%). Las dosis de SXT oscilaron entre 800/160 mg dos veces al día (61%; n = 31) y 800/160 mg tres veces al día (39%; n = 20). La duración media del tratamiento con SXT fue de 45 días (RIC 40-45). SXT fue parte de una terapia dual en el 84% de los pacientes (n = 43), asociada principalmente con fluoroquinolonas (n = 17) o rifampicina (n = 14). El resultado fue favorable en D7 en el 98% (n = 50), en D45 en 88,2% (n = 45) y en D90 en 78,4% (n = 40). El segundo agente combinado con SXT no fue un factor independiente de resultado favorable (p = 0,97). Se informaron eventos adversos en el 8% (n = 4) de los pacientes, con una mediana de 21 días (RIC 20-30) desde el inicio de SXT y condujeron a la interrupción (n = 3).
Introducción
Las infecciones de huesos y articulaciones (BJI) son una preocupación real en el contexto de un aumento de implantes de dispositivos ortopédicos en una población que envejece con comorbilidades. Además de la cirugía, se requiere una terapia antimicrobiana adecuada para tratar eficazmente las BJI (1). Se considera que la rifampicina es el mejor antibiótico activo contra los cocos Gram positivos (GPC) en caso de BJI, especialmente debido a especies de estafilococos., en asociación con otro agente antimicrobiano (2,3). Un inconveniente de la rifampicina son los frecuentes efectos secundarios gastrointestinales y la interacción con los citocromos p450, en particular en pacientes ancianos polimedicados. Asimismo, se recomiendan las fluoroquinolonas (FQ) en combinación con rifampicina en la BJI estafilocócica, o solas en infecciones por bacilos Gram negativos (BGN) (4–6). Esto los hace particularmente atractivos debido a un amplio espectro de actividad con buena difusión ósea y la posibilidad de administración oral (2). Además, se ha demostrado que las FQ son tan efectivas como los betalactámicos intravenosos para el tratamiento de la osteomielitis (7,8). Por lo tanto, los FQ ocuparon un lugar central en el tratamiento de los BJI con una alta tasa de éxito conocida desde la década de 1990 (9). Sin embargo, en las últimas décadas, la resistencia a las FQ se hizo cada vez más frecuente (10). Además, un inconveniente importante de la administración prolongada de FQ es la selección de beta-lactamasas de espectro extendido (ESBL) productoras enterobacterias (11) y su riesgo de tendinitis inducida, pero también de neurotoxicidad (alrededor del 2%) (12). Otro inconveniente de la terapia FQ es el riesgo posterior de Clostridioides difficile infección, en particular en los ancianos. Por lo tanto, se necesitan medicamentos alternativos a las FQ.
El cotrimoxazol (sulfametoxazol-trimetoprim, SXT) es un inhibidor de la síntesis de ácido folínico y tiene actividad bacteriostática contra bacterias susceptibles. SXT tiene algunas características interesantes para el tratamiento de BJI. En primer lugar, SXT es eficaz contra bacterias grampositivas y gramnegativas, incluido MRSA (13–16). En segundo lugar, se considera que su difusión ósea es adecuada cuando se utilizan posologías altas, incluso cuando se administra por vía oral (17,18). La eficacia de SXT en BJI se informó por primera vez a principios de la década de 1970 (19). Estudios recientes informaron su eficacia, especialmente en asociación con rifampicina, en la BJI estafilocócica (20,21), lo que llevó a la sugerencia de SXT como una alternativa a las FQ en BJI estafilocócicas en las directrices estadounidenses, británicas y francesas (22–24). A pesar de estos datos alentadores, el uso de SXT sigue siendo limitado, en parte debido al riesgo relacionado de eventos adversos, en particular erupción cutánea y hematotoxicidad, pero también insuficiencia renal y hepática (25). Por lo tanto, se necesitan nuevos datos para evaluar la eficacia y seguridad de SXT en BJI, especialmente cuando no se pueden prescribir otros agentes orales recomendados.
El objetivo principal del estudio fue evaluar la efectividad de SXT en BJI después del día 90. El objetivo secundario fue evaluar los eventos adversos relacionados con SXT.
Métodos
Configuración
Se realizó un estudio retrospectivo en 2 centros de referencia para el tratamiento de BJI ubicados en el área del Gran París, Francia (Hospital Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt, y Hospital Raymond Poincaré, Garches). Esos dos hospitales universitarios comparten personal común con reuniones pluridisciplinares semanales con un especialista en enfermedades infecciosas, un cirujano ortopédico, un microbiólogo y un farmacéutico. En nuestras directrices locales, a los pacientes sometidos a cirugía por una BJI se les administró terapia antimicrobiana intravenosa empírica de amplio espectro en el posoperatorio combinando daptomicina y piperacilina-tazobactam en caso de infección de un dispositivo ortopédico (ODI), o vancomicina y piperacilina-tazobactam en caso de una BJI nativa, según corresponda. Se inscribieron en el estudio todos los pacientes adultos ingresados para una BJI en ortopedia y tratados con SXT desde enero de 2013 hasta abril de 2018. Esos centros gestionaron 1.568 BJI durante este período. Los criterios de exclusión fueron: edad menor de 18 años, estar infectado por un microorganismo no susceptible al SXT, duración de la prescripción de SXT inferior a 10 días prescrita para el drenaje de un absceso y terapia antimicrobiana supresora (más de un año de terapia) o negarse a participar en el estudio.
Definiciones
- Los criterios para el diagnóstico de infección aguda de huesos y articulaciones se basaron en los signos y síntomas clínicos de infección de huesos y articulaciones asociados con un examen bacteriológico positivo de muestras de sangre, hueso o líquido articular.
- El éxito se definió como la ausencia de signos locales o sistémicos de infección, incluido el retraso en la cicatrización de la herida registrado en el expediente médico, y una disminución estadística del valor de PCR entre el ingreso y la última consulta de seguimiento asociada con la ausencia de recaída. Los casos que no cumplían los criterios antes mencionados se clasificaron como «fracaso».
- La terapia de rescate se definió por la imposibilidad de utilizar un régimen recomendado para el tratamiento de las BJI, en particular una terapia combinada con fluoroquinolonas y rifampicina para la infección estafilocócica, debido a un mecanismo de resistencia o intolerancia. En caso de infección polimicrobiana u organismo potencialmente resistente (como BLEE u organismos productores de cefalosporinasa), se prescribió SXT en terapia combinada principalmente para prevenir la aparición de mutantes resistentes a las fluoroquinolonas o ampliar el espectro de antibióticos.
- Entre los organismos multirresistentes se incluyen los productores de BLEE. enterobacterias y/o resistente a meticilina Estafilococo aureus presiones.
Recopilación de datos
Los siguientes datos se recopilaron de las historias clínicas de los pacientes:
- Características del paciente: edad, sexo, diabetes, tabaquismo, enfermedad vascular periférica, alergia al antibiótico, puntaje de Charlson al ingreso, número de cirugías previas,
- Características de la infección: dispositivo ortopédico (OD) (prótesis articular, osteosíntesis, OD vertebral), sitio de infección, infección mono o polimicrobiana, microorganismo y mecanismo de resistencia, bacteriemia concomitante, proteína C reactiva (PCR) al diagnóstico,
- Características del tratamiento: cirugía (retención, extracción o reemplazo del dispositivo), terapia antimicrobiana empírica, duración de la terapia antibiótica intravenosa, uso de SXT, vía de administración, posología y duración del tratamiento, terapia mono o combinada con medicamentos asociados.
- Los resultados se evaluaron el día (D) 7 después de la cirugía, D45 y D90. Se recopiló la aparición de muerte, eventos adversos, duración de la estancia hospitalaria (LOS) y PCR en el último seguimiento. Los acontecimientos posteriores fueron documentados mediante entrevistas telefónicas.
Análisis estadístico
Los resultados descriptivos se expresaron utilizando mediana y rango intercuartil (RIQ) para las variables continuas cuando correspondía, y en número con porcentaje para las variables categóricas. Los análisis se realizaron utilizando Excel 2010 (Microsoft Corporation, Redmond, WA). Estudiantes t-La prueba se realizó para analizar datos continuos utilizando GraphPad Prism v.7.0 (GraphPad Software Inc., La Jolla, CA). La significación estadística se definió como p<0,05.
Cumplimiento de estándares éticos y aprobación.
Todos los procedimientos realizados en estudios con participantes humanos estuvieron de acuerdo con los estándares éticos del comité de investigación institucional y/o nacional y con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o estándares éticos comparables.
Se contactó al Comité de Ética local y se renunció a cualquier necesidad de consentimiento, vinculado a la naturaleza retrospectiva de este estudio, ya que los datos ya fueron recolectados y luego analizados de forma anónima.
Resultados
Población de estudio y características de la infección.
En total, se examinaron 124 pacientes y se presentan en el diagrama de flujo (Higo 1). Se incluyeron en el estudio 51 pacientes, lo que representa el 3,2% de todos los ingresos por BJI durante este período. La mediana de LOS fue de 10 días (RIQ 8-17). Las características de la población y la infección se detallan en Tabla 1. La proporción de sexos fue 1 y la edad media (± desviación estándar (DE)) fue 60 ± 20 años. Veintiún (41%) infecciones fueron polimicrobianas y afectaron de 2 a 4 especies bacterianas. Las BJI fueron causadas únicamente por bacterias Gram positivas (GP) (53 %; n = 27), bacterias Gram negativas (GN) (18 %; n = 9) y 29 % de bacterias GP y GN (n = 15). GPC incluyó 39% de coagulasa negativa estafilococos (CoNS) (n = 20), 27% sensible a meticilina Estafilococo aureus (MSSA) (n = 14) y 12% resistentes a meticilina S. áureo (SARM) (n = 6). GNB incluyó 43% enterobacterias (n = 22) y 10% GNB no fermentador (n = 5). enterobacterias fueron especies productoras de cefalosporinasas en el 27% (n = 14) de los casos y un caso de especies productoras de BLEE. mi. coli. Los microorganismos se detallan en Tabla 2.
En total, 25 pacientes tenían organismos resistentes a las fluoroquinolonas y 5 pacientes fueron considerados intolerantes a los agentes orales, especialmente entre los pacientes de edad avanzada relacionados con estados de confusión.
Manejo quirúrgico
Todos los pacientes fueron sometidos a cirugía durante el curso de la terapia. El procedimiento consistió en desbridamiento de la articulación nativa en 12 casos (24%), desbridamiento y retención del implante en 11 casos (22%) y desbridamiento con extracción de OD en 28 casos (55%) (Tabla 3). Ocho ODI se presentaron de forma aguda frente a 31 ODI crónicas. El desbridamiento y retención del implante se realizó en el 26% (n = 8) de los casos frente al desbridamiento con extracción de OD en el 74% (n = 23).
Regímenes antimicrobianos
La duración media del tratamiento intravenoso de primera línea fue de 7 días (entre 5 y 10 días).
Todos los pacientes recibieron un régimen oral con SXT como parte de una terapia combinada, con 43 (84%) terapia dual y 8 (16%) triterapia o más (detallado en Tabla 3). Del…
