Resumen
Introducción
Las imágenes de diagnóstico de alta calidad pueden proporcionar una mayor precisión diagnóstica y ayudar a guiar la toma de decisiones y el manejo médico; sin embargo, los desafíos para la radiología en entornos con recursos limitados son numerosos. El diagnóstico por imágenes y la telerradiología tienen implicaciones financieras y logísticas, por lo que la evidencia del impacto es crucial. Intentamos probar la hipótesis de que la implementación de la radiografía computarizada con apoyo de consulta de telerradiología cambiará significativamente los diagnósticos y los planes de tratamiento en un entorno de recursos limitados.
Método
Estudio emparejado antes-después para determinar el impacto terapéutico de una prueba diagnóstica complementaria. Los formularios de «Plan preliminar» y «Plan final» permitieron la comparación directa de los planes de diagnóstico y tratamiento en la consulta inicial y después de la radiografía y la telerradiología. Se incluyeron pacientes consecutivos que dieron su consentimiento hasta alcanzar el tamaño de la muestra (600). Los cambios tanto en el diagnóstico como en el plan de tratamiento se analizaron en toda la cohorte, con subanálisis de niños <5 años y casos de radiografía de tórax.
Resultados
El análisis final incluyó 536 casos. El diagnóstico cambió después de la radiografía y la telerradiología en el 62% de los casos, y los planes de tratamiento cambiaron en el 61%. En los casos de radiografía de tórax, el 70% de los diagnósticos y el 62% de los planes de tratamiento cambiaron, mientras que en niños <5 años cambiaron el 66% de los diagnósticos y el 58% de los planes de tratamiento.
Los planes de tratamiento finales reducidos fueron más comunes para la cirugía exploratoria (disminución del 72%), la intervención quirúrgica ortopédica (disminución del 62%) y el tratamiento de la tuberculosis (disminución del 52%), lo que permitió un manejo médico o quirúrgico más conservador en 61 casos. El aumento de los planes de tratamiento final fue mayor en las categorías de derivación y cirugía ortopédica e intervencionista. De los 42 casos que requirieron cirugía intervencionista en el plan final, 26 (62%) fueron identificados sólo después de radiografía y telerradiología. 16 casos adicionales fueron indicados para cirugía ortopédica, 10 casos requirieron traslado de pacientes y en 45 casos se indicó tratamiento de tuberculosis. Se produjo un cambio en el plan de prescripción original en el 41% de 536 casos, y se suspendió una o más recetas en el 28% de todos los casos.
Conclusión
Descubrimos que la radiografía computarizada con telerradiología tenía un valor clínico significativo en este entorno de recursos limitados, con el potencial de afectar tanto los resultados de los pacientes como los costos del tratamiento al proporcionar diagnósticos mejorados y evitar tratamientos y medicamentos innecesarios.
Introducción
Es ampliamente reconocido que el diagnóstico por imágenes de alta calidad puede proporcionar una mayor precisión diagnóstica y ayudar a guiar la toma de decisiones y el manejo médico, con una correlación positiva en los resultados para los pacientes, los proveedores y los sistemas de atención médica en general (1). Sin embargo, existe una «brecha radiológica» entre los países de ingresos bajos y medios y los países de ingresos altos, particularmente en áreas remotas, debido a la falta de acceso a diagnósticos por imágenes seguros y confiables (2,3,4).
Los desafíos para la radiología en entornos con recursos limitados son numerosos. Cuando existen diagnósticos por imágenes, el suministro y el mantenimiento insuficientes y la donación inadecuada de equipos a menudo dan lugar a unidades obsoletas y no funcionales (1). Muchos departamentos de radiología en entornos con recursos limitados todavía utilizan películas y revelado químico, donde la rotura de consumibles puede ser un desafío frecuente para la prestación continua de servicios. Los problemas asociados incluyen una menor calidad de imagen, una mayor dosis de radiación para los pacientes y una eliminación inadecuada de los consumibles químicos y de películas. (1)
Varios avances tecnológicos han mejorado la calidad de la radiología diagnóstica en todo el mundo, tanto en la producción como en la interpretación de imágenes. De particular interés son los avances en la radiografía digital, ahora casi omnipresente en los entornos occidentales, que proporciona una mayor calidad de imagen y una dosis de radiación reducida, y en la telerradiología, que permite que la experiencia llegue a entornos remotos o desatendidos, mejora la educación médica, reduce las derivaciones y los costos a los sistemas de atención médica y tiene un impacto positivo en los resultados de los pacientes (5).
En muchos entornos, la educación formal en radiología se omite de la formación médica básica; Los radiólogos son casi inexistentes y la radiografía no es una profesión reconocida (1,6). Por lo tanto, el personal no capacitado que realiza procedimientos radiográficos puede dar como resultado imágenes de baja calidad diagnóstica, y la capacidad limitada del personal médico para interpretar las radiografías correctamente reduce aún más el mérito diagnóstico de los exámenes.
Desde 2010, Médicos sin Fronteras opera un servicio de telerradiología como parte de su plataforma más amplia de telemedicina de almacenamiento y reenvío, lo que permite a los sitios de campo acceder a informes de radiólogos consultores (7,8). La radiología es una especialidad médica que se adapta especialmente bien al diagnóstico especializado a distancia (9), y las radiografías digitales tienen la ventaja adicional de poder transmitirse fácilmente electrónicamente.
Pocos estudios han explorado la viabilidad de la radiografía computarizada y la telemedicina en un entorno de recursos limitados (10), y tenía como objetivo mostrar un efecto potencial mensurable en el diagnóstico y el tratamiento mediante la implementación de estas herramientas (11). Proporcionar medidas del impacto de la radiografía computarizada y la telemedicina en tales contextos podría ser importante para los tomadores de decisiones, particularmente en países donde las necesidades son altas, pero la infraestructura es baja y hay una competencia constante por recursos y financiamiento limitados.
Por lo tanto, este estudio buscó probar la hipótesis de que la implementación de la radiografía computarizada con apoyo de consulta de telerradiología cambiará significativamente los diagnósticos y los planes de tratamiento en un entorno de recursos limitados.
Métodos y materiales.
entorno de estudio
Médicos Sin Fronteras está presente en las provincias orientales de Kivu del Norte y Kivu del Sur desde principios de los años 1990. La falta de infraestructura de atención de salud y el terreno difícil, junto con el conflicto en curso, han limitado el acceso a los servicios básicos para grandes sectores de la población. (12,13,14,15).
El Hôpital General de Reference (HGR), situado en Mweso, Kivu del Norte, es un centro administrado por el Ministerio de Salud y apoyado por Médicos Sin Fronteras que brinda acceso gratuito a atención primaria y secundaria de salud a una población objetivo de aproximadamente 145 000 personas. En 2013, se realizaron más de 138 000 consultas en el departamento de pacientes ambulatorios (OPD) y cerca de 6 000 pacientes fueron admitidos en el hospital, cuyos servicios incluyen cirugía, medicina interna, atención pediátrica, salud reproductiva, nutrición y psiquiatría. (16).
Antes de 2015, las instalaciones de radiografía no estaban disponibles a varias horas de viaje. Los servicios de diagnóstico eran limitados y el diagnóstico se basaba en la historia del paciente, el examen clínico y las pruebas de laboratorio básicas. En 2015, durante un período de tres meses, se instaló un sistema de radiografía computarizada (CR) en HGR y se brindó capacitación exhaustiva sobre su uso a cuatro miembros del personal médico local existente que operarían el equipo. Se brindó capacitación sobre interpretación de imágenes y derivación justificada a médicos. Además, se introdujo en el lugar la plataforma de telemedicina.
Procedimiento de estudio
El estudio se realizó entre septiembre de 2015 y diciembre de 2017, aunque la recopilación de datos se detuvo entre enero de 2016 y septiembre de 2017. Se incluyeron en el estudio todos los pacientes adultos y pediátricos que acudieron al HGR, para quienes el médico tratante consideró que la consulta de radiografía y telerradiología puede ofrecer un valor clínico adicional. Los participantes potenciales fueron excluidos del estudio si rechazaron o retiraron posteriormente su consentimiento para participar. Se incluyeron pacientes consecutivos que dieron su consentimiento durante los períodos de recopilación de datos hasta alcanzar la muestra de 600. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes o tutores legales, con la información del estudio disponible en francés y swahili. El estudio (ID 1447) fue aprobado por la Junta de Revisión de Ética de Médicos Sin Fronteras (Ginebra, Suiza) y las autoridades sanitarias locales de la República Democrática del Congo.
Al derivar a un paciente para una radiografía, el médico tratante completó un formulario de derivación a radiología, así como un formulario de «Plan preliminar» que contiene el diagnóstico preliminar, los planes de tratamiento y las prescripciones, basándose en toda la información disponible para ellos en ese momento, incluidas las pruebas de diagnóstico disponibles, excepto la radiografía. El técnico completó el examen radiográfico solicitado y publicó los detalles clínicos y las imágenes en la plataforma de telemedicina, luego notificó al médico cuando se recibió el informe radiológico. Luego, el mismo médico revisó el informe radiológico y completó el formulario de «Plan final», anotando el diagnóstico final, el plan de tratamiento y las prescripciones. Estos detalles finales se registraron además en las notas del paciente.
Diseño estadístico
El estudio fue diseñado como un estudio emparejado antes y después, para determinar el impacto terapéutico de una prueba de diagnóstico complementaria (17,18). El tamaño de la muestra de 500 se basó en un cambio estimado del 15%, con un poder del 80% y un nivel de significancia del 5%. Con base en el mismo cambio estimado y nivel de confianza, el tamaño de la muestra para pacientes menores de cinco años fue 180. Para tener en cuenta esto y suponiendo cierta pérdida de datos utilizables debido a factores contextuales, nuestro objetivo fue inscribir a 600 pacientes en el estudio.
Los datos de los formularios «Plan preliminar» y «Plan final» fueron ingresados dos veces en una base de datos creada en el software EpiData 3.1 (EpiData, Odense, Dinamarca), por el coordinador del estudio en el sitio y verificados por miembros del equipo de estudio con sede en Amsterdam. Los datos se exportaron a Microsoft Excel y se analizaron utilizando Microsoft Excel y STATA 15.1 (StataCorp, Texas, EE. UU.). Las características iniciales y el cambio en el tratamiento y manejo se describieron como recuentos y porcentajes con intervalos de confianza binomiales del 95% (IC del 95%) en cada categoría y se compararon con pruebas de chi-cuadrado.
Resultados
El estudio se llevó a cabo durante un período de 28 meses con repetidas interrupciones debido a cuestiones de seguridad y logísticas. De los 600 registros de datos emparejados originales, 64 fueron excluidos debido a datos incompletos o errores no resueltos al completar los formularios de datos, dejando 536 casos para el análisis. Los hombres constituyeron el 59% de los participantes y el 25% tenían menos de cinco años. El tórax (tórax) fue el examen más solicitado (58%), siendo la enfermedad respiratoria la indicación clínica notada con mayor frecuencia (50%), seguida de preguntas sobre el manejo ortopédico (30%) (Tabla 1).
Impacto en el diagnóstico y los planes de tratamiento.
Entre todos los casos, se observaron cambios entre el ‘Diagnóstico preliminar’ y el ‘Diagnóstico final’ en el 62% (IC 95%: 58-66%).
El cambio en el diagnóstico fue significativamente mayor para las radiografías de tórax que para otros tipos de radiografías (70% (IC 95%: 65–76%) vs. 53% (IC 95%: 46–60%); p<0,001), mientras que no fue diferente en pacientes <5 años en comparación con ≥5 años de edad (66% (IC 95%: 57–74%) vs. 61% (IC 95%: 56-66%); p = 0,27) (Higo 1).
<5 años = Pacientes menores de 5 años ≥5 = Pacientes mayores de 5 años CXR = Radiografía de tórax.
El «plan de tratamiento final» se cambió en el 61% (IC 95%: 57-66%) de todos los casos (Higo 1). La proporción de cambios fue similar para los casos de radiografía de tórax y otras radiografías (no de tórax) (62 % (IC 95 %: 56–67 %) vs. 59 % (IC 95 %: 53–66 %); p = 0,61), y en pacientes <5 años en comparación con aquellos de ≥5 años (58 % (IC 95 %: 49–66 %) vs. 63 % (IC 95 %: 58-67%); p = 0,34) (Higo 1).
Si bien la proporción de cambio en el diagnóstico es similar a la del cambio en el tratamiento en toda la cohorte (62%, 61%…
