Abstracto
Antecedentes: el manejo de la osteonecrosis de la cabeza femoral sigue siendo un desafío. La descompresión del núcleo y el injerto libre de peroné vascularizado son procedimientos quirúrgicos comúnmente utilizados para el tratamiento de la osteonecrosis de la cabeza femoral. Sin embargo, pocos estudios han comparado estos dos procedimientos en un estudio controlado aleatorizado, en términos de mejora de la vascularización de la cabeza femoral, progresión de la enfermedad o puntuaciones de la cadera. PREGUNTA/PROPÓSITOS: (1) ¿Cuál es el efecto de la descompresión central y el injerto de peroné en la vascularización de la cabeza femoral según lo medido por TC de emisión de fotón único (SPECT)/TC? (2) ¿Alguno de estos dos métodos conduce a una mayor progresión de la etapa de circulación ósea de investigación de asociación (ARCO) según lo determinado por resonancia magnética en serie? (3) ¿Cuál es la relación entre el cambio en la vascularización de la cabeza femoral y la función de la cadera medida por la escala de cadera de Harris (HHS) y la progresión a la ATC como criterio de valoración?
Métodos: Se realizó un ensayo controlado aleatorio entre junio de 2010 y octubre de 2012 en el Hospital Zhongshan, Universidad de Fudan. Durante el período de estudio, 51 pacientes que presentaban osteonecrosis bilateral ARCO en estadios I a IIIB eran potencialmente elegibles para la inclusión, y se identificó que 33 pacientes cumplían con los criterios de inclusión y se les ofreció la inscripción y la aleatorización. Seis pacientes se negaron a participar en el momento de la aleatorización, dejando una muestra final de 27 participantes (54 caderas). Las caderas bilaterales de cada paciente se asignaron aleatoriamente a las opciones quirúrgicas: un lado se trató con descompresión central y el lado contralateral se trató al mismo tiempo con un injerto de peroné. Se realizaron exámenes SPECT/CT para cuantificar la captación de radionúclidos para evaluar la vascularización de la cabeza femoral antes del tratamiento y a los 6 y 36 meses después de la cirugía. Con los números disponibles, no encontramos diferencias entre los grupos con respecto a la vascularización al inicio (64 % ± 8 % de caderas tratadas con descompresión central versus 64 % ± 7 % en las caderas con injerto de peroné; IC del 95 %, -5 % a 5 % ; p = 0,90). Las imágenes de RM de las caderas se obtuvieron antes de la cirugía y a los 6, 12, 24 y 36 meses después de la operación y se clasificaron según la clasificación ARCO. Todos los pacientes fueron evaluados clínicamente antes del tratamiento y seguidos a los 6, 12, 18, 24, 30 y 36 meses después del tratamiento mediante el HHS. Consideramos una diferencia en el HHS de 10 como la diferencia mínima clínicamente importante (MCID). La progresión del paciente a ATC se definió como el criterio de valoración para el seguimiento. Seis pacientes (22%) se perdieron durante el seguimiento.
Resultados: según el análisis SPECT/CT, las caderas tratadas con descompresión tenían menor vascularización que las caderas con injerto de peroné a los 6 meses (68 % ± 6 % versus 95 % ± 5 %; diferencia de medias, -27 %; IC del 95 %, -32 % a -23 %; p < 0,001) y 36 meses (57 % ± 4 % versus 91 % ± 3 %; diferencia de medias, -34 %; IC del 95 %, -37 % a -32 %; p < 0,001). El análisis de resonancia magnética no mostró diferencias entre las caderas tratadas con descompresión y las caderas con injerto de peroné con respecto al estadio ARCO a los 12 meses (p = 0,306) y 24 meses (p = 0,06). La progresión de la estadificación ARCO fue más grave en el grupo de descompresión que en el grupo de injerto de peroné a los 36 meses (p = 0,027). La HHS media fue menor en el grupo de descompresión que en el grupo de injerto de peroné durante todo el período de seguimiento, aunque estas diferencias estuvieron en o por debajo del MCID de 10 puntos desde el principio. Sin embargo, a los 18 meses, las puntuaciones favorecían el injerto de peroné (72 ± 4 versus 84 ± 4; diferencia de medias, -13; IC del 95 %, -15 a -7; p < 0,001), un hallazgo que se mantuvo a los 24, 30 , y 36 meses. No encontramos diferencias entre las caderas tratadas con descompresión y las caderas con injerto de peroné con respecto a la progresión a ATC a los 36 meses (dos de 21; p = 0,893).
Conclusiones: Las caderas que se sometieron a un procedimiento de injerto de peroné vascularizado obtuvieron mejores resultados que las caderas que recibieron descompresión central, según lo medido por una mejor vascularización y una menor progresión de la osteonecrosis según lo medido por la estadificación ARCO. La HHS media de las caderas con injerto de peroné fue mejor que la de las caderas tratadas con descompresión durante todo el período posoperatorio, pero las diferencias fueron modestas al principio, y para el período posoperatorio temprano es poco probable que las diferencias hayan sido clínicamente importantes; 18 meses después de la cirugía, las diferencias probablemente fueron clínicamente importantes. Los resultados a mediano plazo asociados con el injerto de peroné vascularizado observados en nuestros pacientes están asociados con mejoras en la vascularización de la cabeza femoral y el potencial de revitalización ósea.
Nivel de evidencia: Nivel I, estudio terapéutico.
Clin Orthop Relat Res 2017 Sep;475(9):2230-2240. PMC5539029
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