Resumen
Fondo
La carga de los traumatismos musculoesqueléticos está aumentando en todo el mundo y afecta de manera desproporcionada a países de bajos ingresos como Malawi. Sin embargo, los recursos necesarios para gestionar los traumatismos musculoesqueléticos siguen siendo insuficientes. Se desconoce y es necesaria una comprensión detallada de la capacidad actual de los hospitales públicos de Malawi para tratar el traumatismo musculoesquelético para una planificación eficaz del desarrollo del sistema de traumatología.
Métodos
Desarrollamos una lista de infraestructura, mano de obra y recursos materiales utilizados durante el tratamiento de las fracturas de la diáfisis femoral en adultos, una lesión representativa manejada de forma no operativa y operativa en Malawi. Identificamos, por consenso de al menos 7 de 10 expertos, qué artículos eran esenciales en los hospitales distritales y centrales. Encuestamos a proveedores de ortopedia en persona en los 25 hospitales de distrito y 4 hospitales centrales de Malawi sobre la presencia, disponibilidad y motivos de la falta de disponibilidad de recursos esenciales. Validamos las respuestas de la encuesta realizando evaluaciones independientes simultáneas en el lugar del 25% de los hospitales.
Resultados
Ningún hospital central o de distrito de Malawi dispone de todos los recursos esenciales para tratar adecuadamente las fracturas femorales. En promedio, los hospitales de distrito tenían el 71% (rango 41-90%) de los recursos esenciales, y al menos 15 de 25 informaron falta de disponibilidad de enfermeras de sala de internación, rayos X, fijadores externos, gasas y vendajes, y dispositivos de ayuda para caminar. Los hospitales de distrito ofrecieron sólo tratamiento no quirúrgico, aunque 24/25 informaron barreras para realizar tracción esquelética. Los hospitales centrales informaron un promedio del 76% (71–85%) de los recursos esenciales, y al menos 2 de 4 hospitales informaron no disponer de hemogramas completos, camas de hospital para pacientes hospitalizados, una sala de procedimientos, un quirófano, médicos del departamento de urgencias y urgencias, médicos ortopédicos, una enfermera circulante, enfermeras de sala de pacientes hospitalizados, electrocardiogramas, rayos X, suturas y dispositivos de asistencia para caminar. Los cuatro hospitales centrales informaron barreras para realizar tracción esquelética. El tratamiento quirúrgico de la fractura de fémur con un suministro fiable de implantes estaba disponible en 3/4 de los hospitales, aunque 2/3 dependían exclusivamente de donaciones extranjeras.
Conclusión
Identificamos deficiencias críticas en infraestructura, mano de obra y recursos esenciales en los hospitales centrales y de distrito de Malawi. Nuestros hallazgos proporcionan una guía basada en evidencia sobre cómo mejorar el sistema de traumatismo musculoesquelético en Malawi, identificando dónde y por qué los recursos esenciales no estaban disponibles cuando se necesitaban.
Introducción
El trauma representa una carga cada vez mayor de muerte y discapacidad en todo el mundo y afecta de manera desproporcionada a los países de ingresos bajos y medianos (PIBM) (1–4). La discapacidad relacionada con un trauma a corto y largo plazo puede ser especialmente devastadora para los pacientes más pobres, quienes pueden entrar en un círculo vicioso de pobreza debido a los costos de atención médica asociados y la disminución de la productividad (5, 6). Debido en gran parte al creciente número de lesiones en accidentes de tránsito, el deterioro musculoesquelético es cada vez más común en los países de ingresos bajos y medianos (2, 3, 7–12). Las discapacidades importantes relacionadas con lesiones se pueden prevenir con atención traumatológica y quirúrgica de calidad, que lamentablemente sigue estando fuera del alcance de muchos pacientes, especialmente en los países de ingresos bajos y medianos (PIMB).8, 13–18).
Malawi es un país de bajos ingresos en el sudeste de África con aproximadamente 19 millones de habitantes, el 83% de los cuales vive en zonas rurales (19, 20). Las lesiones traumáticas y el deterioro musculoesquelético son comunes, aunque los recursos para tratar el trauma musculoesquelético siguen siendo inadecuados (12, 21–26). Alrededor del 60% del total de los servicios de salud en Malawi son proporcionados por hospitales públicos, que están organizados en tres niveles (27). El nivel primario es un centro de salud que brinda atención médica y de maternidad básica, y no atención quirúrgica. El nivel secundario es un hospital de distrito atendido por médicos generales y funcionarios clínicos, que brinda atención quirúrgica no especializada. El nivel terciario es un hospital central que brinda atención especializada. La atención de traumatología se ofrece en hospitales centrales y de distrito, aunque se desconoce en gran medida la disponibilidad de recursos esenciales para tratar de forma segura a los pacientes con lesiones musculoesqueléticas.28, 29).
La fractura femoral diafisaria es una lesión común tratada en los hospitales de Malawi (30). Anteriormente hemos descubierto que cada semana en Malawi, aproximadamente un paciente adulto con fractura de diáfisis femoral acude a cada hospital de distrito y 4 a cada hospital central (31, 32). En gran medida se tratan de forma no quirúrgica con tracción esquelética, y el tratamiento quirúrgico sólo está disponible en los hospitales centrales (33). Para obtener detalles adicionales sobre la atención del traumatismo musculoesquelético y la carga de la fractura de la diáfisis femoral en Malawi, consulte el apéndice complementario (Archivo S1). Intentamos evaluar la capacidad de atención de traumatismos musculoesqueléticos de todos los hospitales públicos de distrito y centrales de Malawi, bajo la jurisdicción del Ministerio de Salud, examinando la capacidad en el contexto del tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de la fractura de la diáfisis femoral como una lesión representativa.
Métodos
Herramienta de encuesta de capacidad
Desarrollamos una encuesta de evaluación de capacidades que examina el manejo de las fracturas de la diáfisis femoral (Archivo S1). Adaptamos la metodología realizada por Stewart et al en 2015 durante su evaluación estratégica de la capacidad de atención de traumatismos en Ghana (34). Primero identificamos elementos relevantes para el trauma musculoesquelético en las Directrices de la OMS para la atención esencial de traumatismos (GETC) (35), y utilizamos nuestra propia experiencia clínica en Malawi para crear una lista de 51 elementos importantes de infraestructura, mano de obra y recursos materiales (Tabla 1). Evaluamos tres fases de la atención: 1) manejo inicial, incluida la reanimación, el tratamiento de la fractura abierta, la estabilización/inmovilización y el ingreso; 2) tratamiento definitivo, incluido el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico; y 3) cuidados posteriores, incluido el manejo del dolor, la planificación del alta, la movilización y la rehabilitación. En cada hospital, evaluamos si cada artículo estaba presente de forma rutinaria y la disponibilidad real de cada artículo en los últimos 7 días. Solicitamos razones por la falta de disponibilidad de infraestructura, procedimientos clave y recursos materiales. No se solicitaron los motivos de la falta de disponibilidad del personal.
Definición de recursos esenciales
Reunimos un panel de expertos de 10 médicos con experiencia en el manejo de fracturas de fémur en Malawi o en un entorno similar de bajos recursos. Cinco panelistas practicaban en Malawi, dos en el Reino Unido, dos en Estados Unidos y uno en Sudáfrica. Ocho panelistas eran cirujanos ortopédicos y dos eran residentes de cirugía ortopédica. Enviamos a cada experto una encuesta electrónica con los 51 elementos identificados por los investigadores del estudio como importantes en el tratamiento de la fractura de la diáfisis femoral. Siguiendo el mismo formato que el GETC de la OMS, los panelistas clasificaron los elementos como esenciales, deseables, posiblemente necesarios o irrelevantes a nivel de hospital central y de distrito. Todos los elementos marcados como esenciales por al menos 7 de los 10 panelistas, lo que representa un consenso mayoritario de dos tercios (36, 37), se consideraron esenciales (es decir, un requisito mínimo) para el tratamiento seguro de las fracturas de la diáfisis femoral en adultos.
Administración de encuestas de capacidad
Recopilamos datos de encuestas de capacidad de los 25 hospitales de distrito y 4 hospitales centrales de Malawi (Higo 1, Tabla S1). Entre el 29 de mayo y el 15 de junio de 2018, las encuestas de capacidad se entregaron personalmente en el departamento de ortopedia de cada hospital, y el primer autor (KJAH) realizó en persona el consentimiento informado por escrito de todos los encuestados. Un funcionario clínico ortopédico (OCO), un médico clínico no médico, o un cirujano ortopédico de cada hospital completó la encuesta solo. Para evaluar la validez de las respuestas de la encuesta, seleccionamos aleatoriamente el 25% de los hospitales (6 hospitales de distrito y 1 hospital central) mediante un algoritmo informático para realizar «controles puntuales» adicionales. Durante estas «verificaciones aleatorias», el primer autor completó de forma independiente la encuesta de capacidad, inspeccionando personalmente las instalaciones y los recursos del hospital y hablando directamente con el personal del hospital en los departamentos clínicos pertinentes. Se realizaron “controles puntuales” simultáneamente con la visita del primer autor a cada hospital y con la asistencia de miembros del personal que no habían completado la encuesta ellos mismos. Para minimizar la interrupción del flujo de trabajo clínico, notificamos a los hospitales antes de la visita y si habían sido seleccionados para un «control aleatorio».
Los hospitales de distrito están representados cada uno por un punto amarillo, los hospitales centrales por un punto verde. Todos los hospitales están listados en Tabla S1. Los mapas originales se obtuvieron del Visor de mapas nacional del USGS (http://viewer.nationalmap.gov/viewer/) y Mapas en la CIA (https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/index.html). La figura es similar pero no idéntica a las imágenes originales; sólo con fines ilustrativos.
Análisis de datos
Al comparar a los encuestados con los investigadores del estudio durante las «verificaciones aleatorias», determinamos la confiabilidad entre evaluadores mediante el porcentaje de acuerdo y la estadística kappa de Cohen (38, 39). Luego examinamos el número total de hospitales centrales y de distrito donde cada elemento encuestado estuvo presente y disponible en los últimos 7 días. Para los artículos en los que los hospitales informaron motivos de falta de disponibilidad, determinamos los motivos más comunes. Utilizando la lista de artículos identificados como esenciales por nuestro panel de expertos, calculamos el porcentaje de artículos esenciales presentes y disponibles en cada hospital. Examinamos el porcentaje promedio de disponibilidad de artículos esenciales por nivel hospitalario y región geográfica, tipo de artículo (infraestructura, mano de obra, recursos materiales) y fase de atención. Por separado para los hospitales de distrito y centrales, calculamos el número de hospitales en los que cada artículo no estaba disponible e identificamos los artículos esenciales que faltan con mayor frecuencia.
Realizamos todos los análisis utilizando Microsoft Excel (Seattle, WA, EE. UU.) y SAS 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EE. UU.). El Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Medicina (COMREC P.02/18/2360) de Malawi y la Junta de Revisión Institucional del Hospital Brigham and Women’s de Boston, MA, EE. UU. proporcionaron la aprobación ética del estudio.
Resultados
Finalización y confiabilidad de la encuesta de capacidad
La encuesta fue completada por todos los distritos públicos y hospitales centrales administrados por el gobierno de Malawi. Veintitrés hospitales de distrito (92%) y los cuatro hospitales centrales (100%) respondieron sobre la presencia, disponibilidad y motivo de la indisponibilidad de cada uno de los 51 elementos encuestados. Dos hospitales de distrito no respondieron sobre la sala de recuperación postanestésica y la heparina de bajo peso molecular. Un hospital de distrito no respondió sobre los dispositivos de ayuda para caminar. El porcentaje de acuerdo de las respuestas entre los encuestados y los investigadores del estudio durante las «verificaciones aleatorias» para todos los hospitales fue del 94% (rango 85-99%), y el coeficiente kappa de Cohen de confiabilidad entre evaluadores fue de 0,88 (IC 95%: 0,84-0,91), lo que muestra un acuerdo sustancial a casi perfecto (Tabla 2) (39).
Recursos esenciales
El consenso del panel de expertos identificó los elementos esenciales que serían un requisito mínimo para tratar de forma segura las fracturas de la diáfisis femoral en adultos. Los elementos esenciales incluyeron 3 infraestructuras, 5 recursos humanos y 21 recursos materiales a nivel de hospitales de distrito; y 7 de infraestructura, 9 de mano de obra y 25 de recursos materiales a nivel del hospital central (Tabla 1). Tanto en el nivel hospitalario de distrito como en el central, los elementos esenciales se referían principalmente a la monitorización de los signos vitales, la reanimación con líquidos, el tratamiento del dolor, el diagnóstico por rayos X de…
