Resumen
Fondo
La entrega de atención al creciente número de pacientes con necesidades cada vez más ‘complejas’ actualmente se ve comprometida por un sistema diseñado para tratar a los pacientes dentro de las especialidades clínicas organizacionales, lo que dificulta la reconfiguración de la atención para las necesidades. Las experiencias problemáticas de las personas con discapacidad cognitiva admitieron hospitales con una fractura de cadera, ejemplifican los complejos desafíos que resultan si su atención no se adapta. Este estudio exploró si se podría implementar una intervención flexible y multicomponente, adaptar los servicios a las necesidades de este grupo de pacientes en entornos hospitalarios agudos.
Métodos
Utilizamos la investigación de acción con el diseño del estudio de caso para introducir la intervención utilizando un modelo de plan-do-study-act (PDSA) a tres sitios hospitalarios diferentes en Inglaterra. Los datos cualitativos para este documento fueron generados por el investigador (notas de las observaciones y las reuniones de teleconferencia) y el cambio generado por agente (planes de acción e informes semanales reflexivos de las actividades de los agentes de cambio). La teoría del proceso de normalización (NPT) se utilizó para analizar y explicar el trabajo de interactuar a los actores en la implementación y luego normalizar (integrar) la intervención en los contextos y los tiempos. El análisis de datos fue abductivo, generando códigos inductivos luego identificados con construcciones NPT. En los tres casos, los agentes de cambio tuvieron que trabajar a través de numerosos desafíos de implementación: la necesidad de dar sentido al paquete de intervención, el modelo PDSA como método de implementación y su propio papel como agentes de cambio y orientarlos dentro de su contexto de acción (coherencia). Tuvieron que trabajar para alentar a los colegas a invertir en estos cambios (participación cognitiva) y encontrar formas de implementar la intervención movilizando los cambios (acción colectiva). Finalmente, crearon estrategias para que las rutinas clínicas continúen auto revisión, reconfigurando las acciones y los planes futuros para permitir que la intervención se mantenga (monitoreo reflexivo).
Conclusiones
La implementación exitosa de la intervención (perfecta) requiere que los agentes de cambio reconozcan e interactúen con los valores locales, y luego que permitan su ajuste con la práctica y los objetivos contextuales más amplios. Un contexto de la normalización de fragmentos de cambio constante. Por lo tanto, mantener el cambio de práctica a lo largo del tiempo es frágil y requiere que los agentes de cambio continúen un proceso recursivo en el sentido bidireccional. Esto permite que la implementación y la normalización revitalicen y superen las barreras al cambio.
Introducción
Los sistemas de atención a menudo están diseñados para tratar a los pacientes dentro de especialidades clínicas organizacionales discretas, pero esto puede comprometer la entrega de atención médica como integrado y centrado en el paciente, especialmente para personas mayores con afecciones de salud complejas (1–3). Las personas que experimentan deterioro cognitivo (IC) (incluidos, pero no exclusivamente, la demencia y/o delirio) y la fractura de cadera son un ejemplo notable, donde su tratamiento crea un escenario complejo de múltiples demandas simultáneas de la atención hospitalaria (4, 5). Las personas que experimentan CI que se rompen la cadera son atendidas en entornos diseñados para brindar una excelente atención de fractura de cadera, pero donde pueden ser mal manejados debido a la falta de experiencia en la gestión del IC. El cuidado de estas personas exige una mayor gestión de riesgos porque este grupo experimenta más complicaciones postoperatorias, incluidos delirio y mortalidad (3, 6–8).
A medida que cambia la demografía de los pacientes, la absorción de los resultados de la investigación relevantes en la atención médica de rutina se vuelve aún más vital. El desarrollo y las intervenciones de prueba para la eficacia es importante, pero también lo es el conocimiento de la implementación sólida y sólida basada en la teoría para normalizar los cambios (9). La teoría del proceso de normalización (NPT) es un marco conceptual de rango medio que atiende al trabajo de implementar, integrar y mantener nuevos modos de atención en rutinas y patrones establecidos de la organización social (10, 11). Los investigadores usan cada vez más a los NPT para examinar cómo los agentes promulgan el cambio, afectados por contextos individuales, locales y nacionales, en lugar de cómo se debe implementar una intervención en circunstancias ideales (12–15). Sin embargo, se puede utilizar un enfoque NPT para examinar los cambios en diferentes entornos y con el tiempo con múltiples partes interesadas (16, 17). Esto es importante como si los cambios de práctica basados en la evidencia fueran parte de las prácticas clínicas de rutina, incrustándolos en diferentes contextos de entornos y con el tiempo, centrándose en la sostenibilidad (18).
En este artículo, usamos NPT para comprender cómo implementar, integrar e integrar una intervención compleja, diseñada para optimizar la atención para pacientes que experimentan CI y fractura de cadera, se llevó a cabo en tres barrios ortopédicos agudos del Servicio Nacional de Salud (NHS) durante un período de doce meses (19). Utilizamos el (Nombre eliminado para la revisión por pares, en adelante, en adelante, los datos de implementación del programa) para explorar el contexto, la dinámica de procedimiento y las características temporales de cómo y en qué medida perfecta se normalizó a través del lugar y el tiempo. Concluimos examinando críticamente lo que es necesario para normalizar las intervenciones de atención médica que ofrecen flexibilidad de múltiples componentes, en diversos entornos, con el tiempo.
Métodos
Ética
Este estudio recibió la aprobación ética del Comité del Servicio de Ética de Investigación Nacional (NRES) South Central – Oxford C (Número de referencia de Rec: 15/SC/0294) el 04.06.2015. Todos los participantes dieron su consentimiento informado para participar en esta investigación.
Objetivos y diseño
Para evaluar la aceptabilidad de Perfect-ER y luego aplicar el conocimiento relevante para refinarlo, utilizamos la investigación de acción del desarrollo (20–22) con un diseño de estudio de caso extendido (23–25). Esto facilitó los datos de implementación que se recopilarán, para el proceso iterativo de cambio de práctica en tres salas ortopédicas agudas en diferentes hospitales del NHS. Tratamos cada sala como un caso, utilizando métodos de estudio de caso para evaluar las prácticas de cada barrio y luego análisis dentro y entre casos en todos los sitios. El equipo de investigación observó e interactuó con cada sitio como investigadores de acción, recopilando datos observacionales y documentales durante un período de 12 meses.
En cada sitio, un plomo de mejora del servicio (SIL) utilizó el modelo Plan-Do-Study-Act (PDSA) para la implementación de liderazgo, para cuatro ciclos PDSA durante 12 meses (cada ciclo que dura tres meses) (26). PDSA proporciona un modelo para estructurar y fomentar el cambio registrando y reflexionando sobre los procesos de implementación, aprendiendo activamente sobre la intervención y su implementación, ajuste y compartir sistemáticamente estas lecciones en múltiples configuraciones y puntos de tiempo (27).
Ajustes
Esta investigación tuvo lugar en tres regiones geográficas inglesas seleccionadas para encarnar diferencias en ubicaciones en el continuo rural-urbano. Tabla 1 resume la información sobre las salas participantes.
Descripción de la intervención
Perfect-ER es una intervención flexible de mejora del servicio multicomponente con un modelo de implementación. La intervención es: la lista de verificación de ER Perfect (en adelante, la lista de verificación) que sintetiza las mejores prácticas para la atención de demencia hospitalaria con las mejores prácticas actuales para la atención de fractura de cadera, los agentes de cambio (SIL y PPL) y un modelo para el cambio (PDSA). Las listas de verificación se han utilizado previamente en cuidados agudos para mejorar la práctica (28), sin embargo, esto no está actualmente en el dominio público, sino que se describe más completamente en otros lugares (29).
Agentes de cambio: plomo de mejora del servicio (SIL) y perfect-ER Process Leads (PPL)
En cada sitio, Sils capacitado actuó como agentes de cambio (30), utilizando los procesos PDSA al tiempo que proporciona evaluaciones críticas de la intervención perfecta al equipo de estudio para el refinamiento. Estos SILS fueron enfermeras, secundadas durante tres días a la semana de sus roles habituales. Fueron apoyados por un plomo de proceso perfecto (PPL) durante una hora a la semana. Estos eran médicos o cirujanos de alto rango que proporcionaron tutoría y se presentaron con personal médico superior para facilitar la implementación (ver Tabla 1 para SIL y PPL demografía). Todos proporcionaron consentimiento informado para participar.
Participantes
El personal del NHS, incluidos las enfermeras, los asistentes de atención médica (HCA), los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales, brindan atención diaria sobre las salas ortopédicas. Otros, incluidos los ortigeriatras, los geriatras, los cirujanos ortopédicos, los anestesistas, los farmacéuticos y los trabajadores sociales, pasan una proporción de su tiempo diario en salas individuales. Reclutamos a cualquier personal que regularmente (al menos semanalmente) brindara atención en las salas de estudio, ya que estarían involucrados en la brindación de la atención relevante para la intervención perfecta y, por lo tanto, involucrada en el proceso de investigación de implementación y acción. Las hojas de información fueron entregadas por SILS e investigadores visitados para explicar más el estudio y tomar su consentimiento. Todos los participantes proporcionaron consentimiento informado (Sitio A = 80, Sitio B = 95, Sitio C = 95). La identificación de características personales y del sitio se ha cambiado para mantener el anonimato.
Procesos y recopilación de datos
Cada SIL realizó una revisión de nota de caso de diez pacientes elegidos recientemente recientemente elegidos con fractura de cadera y IC, para comparar la práctica actual con la lista de verificación XXXX, y luego crear una puntuación al comienzo de cada ciclo PDSA. Estos resultados se utilizaron para identificar áreas de fuerza y mejora. SILS tuvo reuniones de planificación de acción basadas en Ward, celebrando más o menos reuniones de acuerdo con sus necesidades de implementación, para discutir los resultados que luego crearon y promulgaron planes de acción. El cambio se evaluó utilizando la lista de verificación para encontrar evidencia, o no, de mejora del servicio. Datos de investigación de acción compuestos: puntajes de la lista de verificación de la revisión de la nota del caso del paciente, las notas de campo del investigador de las reuniones de planificación de la acción, las notas de campo de las reuniones de teleconferencia con el equipo de investigación y los documentos generados por SIL que incluyen: sus planes de acción e informes reflexivos semanales de actividades realizadas.
Enfoque analítico
Utilizamos NPT para analizar y explicar el trabajo de los agentes que adoptan un enfoque PDSA para implementar e integrar la intervención dentro de diferentes contextos a lo largo del tiempo. NPT describe cuatro conjuntos vinculados de mecanismos involucrados en la normalización del cambio (10, 11). El primero es la «coherencia», el trabajo de «sentido» que permite a los actores comprender nuevas formas de trabajo. El segundo es la ‘participación cognitiva’, el trabajo de construir relaciones para que los actores puedan trabajar juntos en torno a una iniciativa de cambio. El tercero es la ‘acción colectiva’ y se refiere a las actividades interconectadas de emprender y mantener nuevas formas de trabajo. Finalmente, el ‘monitoreo reflexivo’ se relaciona con el trabajo de evaluar el proceso de implementación e informar el cambio en las prácticas futuras. NPT proporciona un marco robusto para analizar la implementación de la intervención y se usa aquí para informar las comparaciones entre sitios y con el tiempo. Al considerar la temporalidad en el marco NPT, este documento ofrece nuevas ideas sobre cómo la normalización del trabajo cambia con el tiempo para ofrecer una implementación sostenible.
Proceso analítico
El equipo de investigación analizó inductivamente los datos de los sitios y los ciclos PDSA (XX, XX, XX, XX, XX, XX). Después de la identificación de códigos iniciales, este equipo desarrolló colectivamente la estrategia de codificación. Dos investigadores (XX y XX) utilizaron esta estrategia para codificar todos los datos en las construcciones de NPT y los ciclos de cambio PDSA. Este enfoque permitió a los investigadores (xx y xx) aplicar los códigos inductivos iniciales al marco NPT y luego moverse de un lado a otro entre datos y teoría para identificar acciones de implementación (31). Luego fueron examinados por todo el equipo y los temas clave extraídos para cada construcción, sitio y ciclo del TNP, produciendo una representación del proceso de cambio en cada sitio a lo largo del tiempo. En la siguiente sección presentamos hallazgos para cada sitio antes de integrarlos, examinando los cambios a lo largo del tiempo y en los sitios. Todos los nombres son seudónimos para proteger la confidencialidad
