Resumen
El objetivo del presente estudio fue investigar la incidencia perioperatoria y posoperatoria de la trombosis venosa profunda (TVP) y validar la eficacia de nuestro propio protocolo de tratamiento preventivo para la aparición de tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes con artroplastia de las extremidades inferiores. Los sujetos fueron 1.054 pacientes (edad media: 74,3 años) que se sometieron a artroplastia total de cadera (ATC) o artroplastia total de rodilla (ATR) en nuestras instituciones entre abril de 2014 y marzo de 2017. Examinamos las frecuencias de TVP pre y posoperatoria mediante Se evaluaron imágenes Doppler de las extremidades inferiores y la tasa de incidencia en las regiones proximales o distales, así como según el estado preoperatorio de TVP. La TVP preoperatoria se detectó en el 6,5% (69 casos) de nuestra cohorte y se localizó en el 1,4% (15 casos) en las regiones proximales y en el 5,1% (54 casos) en las regiones distales. Se observó una tasa significativamente mayor de desarrollo de TVP posoperatoria en pacientes con TVP + ATC preoperatoria (PAG = 0,0075), pero no en pacientes con ATR solo con una tendencia más alta (PAG = 0,56). La incidencia global de TVP hasta 2 semanas después de las cirugías fue del 27,3% (288 casos); sin embargo, la tasa en las regiones proximales del fémur se redujo al 2,8% (30 casos) y no hubo ningún caso de tromboembolismo pulmonar (TEP) sintomático. Los resultados demostraron la importancia del examen Doppler regular para la detección temprana de la aparición de TVP posoperatoria y el posterior inicio inmediato del tratamiento. Nuestro propio protocolo de tratamiento preventivo de TEV podría reducir el desarrollo de TVP proximal, y el seguimiento periódico, así como el tratamiento oportuno, podrían prevenir el TEP fatal. osteoartritis (OA), artritis reumatoide (AR).
Introducción
Dado que el tromboembolismo venoso (TEV) es una causa importante de morbilidad, mortalidad y costos de atención médica en pacientes con artroplastia, la prevención de la aparición de TEV debe ser una iniciativa universal de mejora de la calidad. La artroplastia de las extremidades inferiores (artroplastia total de cadera; THA y artroplastia total de rodilla; TKA) se ha clasificado como un procedimiento de alto riesgo para incidentes de TEV (1), y se informa que el historial médico de TEV aumenta aún más el riesgo (2); por lo tanto, la evaluación preoperatoria de la trombosis venosa profunda (TVP) en pacientes programados para ATC y/o ATR será de importancia para la prevención posoperatoria de TEV y la recuperación de la función articular.3).
Aproximadamente 1 caso de 71 pacientes y 1 caso de 167 pacientes sometidos a procedimientos de ATR y ATC, respectivamente, desarrollaron TEV dentro de los 30 días posteriores a la cirugía.3). Recientemente, Sloan et al. han sugerido que el sobrepeso o la obesidad se asociaron con un mayor riesgo de aparición de embolia pulmonar (EP), pero no con TVP después de una ATC o ATR primaria, según un gran estudio de base de datos administrativo (4). Además, en la población japonesa, se demostró que la incidencia de TVP, tromboembolismo pulmonar (PTE) y eventos hemorrágicos, así como los factores de riesgo de TVP y PTE, son comparables con los del extranjero, y dichos factores de riesgo de TVP y/o PTE ya que el sexo femenino, los antecedentes de TEV y la trombofilia fueron estadísticamente significativos (5).
Las estrategias más comunes para prevenir el desarrollo de TVP y TEP en pacientes con mayor riesgo incluyen una terapia anticoagulante adecuada y compresión neumática intermitente en el postoperatorio temprano. Aunque se han implementado una serie de estrategias y pautas para reducir la aparición de TEV, sus impactos aún no están claros. Basado en una investigación de la literatura publicada entre 2004 y 2014 que incluye 13 estudios, Wilson et al. describió que la aspirina podría considerarse una alternativa adecuada a los agentes tromboprofilácticos después de THA y TKA (6).
Sin embargo, todavía ha habido pocos informes sobre el protocolo de tratamiento preventivo antes de los procedimientos de artroplastia, cuyo objetivo es reducir la TVP proximal y el TEP sintomático. El objetivo del presente estudio fue investigar la incidencia de TVP pre y posoperatoria y validar la efectividad de nuestros propios protocolos de tratamiento preventivo para la aparición de TEV en pacientes con ATC y ATR durante el período perioperatorio.
Métodos
Los sujetos de esta investigación fueron 1.054 pacientes (202 hombres y 852 mujeres) que se sometieron a ATC (501 casos, 587 articulaciones) y ATR (553 casos, 900 articulaciones) en nuestras instituciones entre abril de 2014 y marzo de 2017. Aproximadamente un año entre junio de 2021 a mayo de 2022 se accedió con fines de investigación. La edad promedio en el momento de la operación fue de 74,3 años (43-91 años), y 1003 casos fueron osteoartritis (OA; cadera 468 y rodilla 535), 41 casos fueron artritis reumatoide (AR; cadera 25 y rodilla 16), 8 casos fueron osteonecrosis de la cabeza femoral y 2 casos fueron osteonecrosis idiopática de rodilla. Tuvimos acceso a información que podría identificar a los participantes individuales durante y/o después de la recopilación de datos.
El diseño del estudio en este estudio fue el siguiente 1), y 2) a) ad).
- Los sujetos fueron los pacientes con THA o TKA.
- Uso perioperatorio de nuestro propio protocolo preventivo de TEV;
- Evaluación de TEV en extremidad inferior mediante ecografía preoperatoria (3 meses y 1 mes antes) y postoperatoriamente
- Administración preoperatoria o posoperatoria de NACO o warfarina de forma adecuada.
- Uso de medias de compresión gradual (GCS) y bomba venosa de pie (VF) (AV Impulse™, Covidien, MN, EE. UU.)
- Ejercicio ROM y práctica de caminata con fisioterapeutas después de la cirugía.
En primer lugar, investigamos la frecuencia de TVP preoperatoria mediante el uso de imágenes Doppler de las extremidades inferiores. Se examinó la ubicación de la aparición de TVP (proximal o distal) y se compararon factores de riesgo de TVP como la edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC), el dímero D plasmático y la función de la marcha preoperatoria entre los pacientes con TVP (TVP+) y sin TVP (TVP-). Las funciones de la marcha se evaluaron mediante la puntuación de la Asociación Ortopédica Japonesa y la puntuación de la Sociedad de Rodilla para pacientes con THA y TKA, respectivamente. Después de las cirugías, se investigó la incidencia de TVP posoperatoria en la primera y segunda semana y se evaluó según la presencia o ausencia de TVP preoperatoria. También se examinó la aparición de PTE en el postoperatorio. Se aplicó VF desde justo después de la cirugía hasta 3 días y se usó GCS durante 2 semanas después de la cirugía. La movilización se inició al día siguiente de la cirugía y luego se realizaron ejercicios de amplitud de movimiento y práctica de caminata con fisioterapeutas de las instituciones hasta el alta. No se realizó fisioterapia durante este estudio.
En nuestro propio protocolo para la profilaxis del TEV (Higo 1), se realizó una ecografía Doppler de las extremidades inferiores para la detección de TVP en todos los pacientes en los que se había planeado someterse a cirugías, y se tomó medicación anticoagulante en aquellos pacientes con TVP distal preoperatoria. En esos pacientes, las cirugías se realizaron con nuevos medicamentos anticoagulantes orales (NOAC). En los casos de grandes trombos proximales, en primer lugar, cada paciente consultó a un especialista certificado en la materia, en segundo lugar, se realizó tomografía computarizada (TC) torácica y angiografía por TC para comprobar la existencia de TEP, y finalmente, si era posible o no la cirugía. había sido evaluado por los especialistas certificados y nuestro equipo quirúrgico. A los pacientes con TVP preoperatoria se les realizó nuevamente un examen Doppler justo antes de la cirugía para validar el estado trombótico. En el postoperatorio se realizó profilaxis física inmediatamente después de la cirugía y se administraron NACO desde el día siguiente de la cirugía durante 1 semana. Se realizaron imágenes Doppler de las extremidades inferiores en las semanas 1 y 2 del postoperatorio para todos los pacientes, y el tratamiento se inició cuando apareció la TVP.Higo 1).
TEV: tromboembolismo venoso; TVP, trombosis venosa profunda; NOAC, novedoso anticoagulante oral.
Hemos realizado de forma rutinaria un examen de ultrasonido Doppler preoperatorio de las extremidades inferiores en todos los pacientes programados para ATC y ATR para detectar TVP y hemos practicado tratamientos profilácticos perioperatorios comunes, como NOAC o warfarina, porque ha habido pocos datos sobre cuándo, cuánto y durante cuánto tiempo esos Los tratamientos deben usarse perioperatoriamente para prevenir PTE fatal. Las ideas básicas para nuestro protocolo de profilaxis de TEV son las siguientes: 1) Detección preoperatoria de TVP preexistente mediante imágenes Doppler de las extremidades inferiores para reducir el riesgo de TEV postoperatorio, 2) Prevención del desarrollo masivo de TEP utilizando NOAC o warfarina desde el día después de la cirugía. durante 1 semana, y 3) Evaluación periódica de TVP e inicio inmediato del tratamiento ante la aparición de TVP (Tabla 1).
En el presente estudio, primero examinamos la prevalencia de TVP preoperatoria en pacientes programados para procedimientos de ATC y ATR, y luego comparamos los parámetros de los factores de riesgo según la presencia o ausencia de TVP preoperatoriamente, así como las frecuencias de aparición de TVP posoperatoria. Los análisis estadísticos fueron realizados por Student’s t-prueba, prueba U de Mann-Whitney y prueba de chi-cuadrado. Un de dos colas PAG-Un valor < 0,05 se consideró significativamente diferente. Todas las pruebas estadísticas se realizaron con el software R versión 3.6.0 (https://www.r-project.org/).
Resultados
La frecuencia general de detección de TVP preoperatoria en nuestra cohorte fue del 6,5% (69 casos/1054 casos) (Tabla 2). Las imágenes Doppler preoperatorias de las extremidades inferiores detectaron TVP en 39 casos (7,8%) de los pacientes planificados para ATC; de estos, las regiones proximales fueron 9 casos y las regiones distales fueron 30 casos. De manera similar, en cuanto a los pacientes programados para ATR, se observó TVP preoperatoriamente en 30 casos (5,4%) que se localizaron 6 casos en regiones proximales y 24 casos en regiones distales (Tabla 2).
La edad de los pacientes según la presencia o ausencia de TVP preoperatoria fue significativamente diferente en los pacientes con ATC (PAG = 0,047), pero no en pacientes con ATR (Tabla 3). Además, la capacidad para caminar preoperatoriamente en pacientes con TVP+ THA fue significativamente menor que en pacientes con TVP− (PAG = 0,038). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la proporción de sexos, el IMC y los valores preoperatorios del dímero D de los sujetos con THA y TKA (Tabla 3).
Se observó incidente de TVP en 211 pacientes (20,0 %) 1 semana después de la operación entre todos los pacientes; de estos, 68 casos (6 en las regiones proximales y 62 en las regiones distales) fueron pacientes con ATC y 143 casos (16 en las regiones proximales y 127 en las regiones distales) fueron pacientes con ATR (Higo 2). Después de 2 semanas de cirugías, se detectaron 77 casos (7,3%) de TVP de reciente desarrollo. Entre ellos, se observaron 35 casos (6 en las regiones proximales y 29 en las regiones distales) y 42 casos (2 en las regiones proximales y 40 en las regiones distales) en pacientes con ATC y ATR, respectivamente.Higo 2). No hubo ningún caso de TEP sintomático en todos los pacientes después de la operación.
La TVP recién desarrollada se examinó 1 y 2 semanas después de los procedimientos de THA y TKA. TVP, trombosis venosa profunda; ATC: artroplastia total de cadera; ATR: artroplastia total de rodilla.
Quince casos de 39 sujetos con TVP+ preoperatoria desarrollaron TVP posoperatoria en pacientes con ATC, y la tasa de incidencia fue significativamente mayor en comparación con los sujetos con TVP- preoperatoria (PAG = 0,0075) (Tabla 4). Por otro lado, se observó aparición de TVP postoperatoria en 12 casos de 30 pacientes con TVP+ATR preoperatoria, pero no fue estadísticamente significativa…
