Resumen
Fondo
A medida que aumenta la necesidad de reemplazo total de articulaciones con el envejecimiento de la población, se presta mayor atención a la utilización de la atención médica perioperatoria. Los esfuerzos para mitigar la complejidad que puede conducir a desviaciones de los resultados quirúrgicos exitosos son críticos, ahora más que nunca. El análisis de las variables predictivas asociadas con una mayor utilización de la atención médica después de la operación puede ayudar en el esfuerzo por disminuir las visitas al departamento de emergencias (SU) y la carga general para el sistema de salud.
Métodos
Se completó una revisión retrospectiva de todos los pacientes con artroplastia total de rodilla o cadera entre 2017 y 2020 en una sola institución. Los criterios de inclusión fueron pacientes sometidos a artroplastia total primaria y electiva de rodilla o cadera y que recibieron un seguimiento mínimo de un año. Se utilizó el código postal para determinar el índice de vulnerabilidad social (IVS) de cada paciente. Las visitas preoperatorias al servicio de urgencias se recopilaron durante 90 días y 12 meses antes de la cirugía.
Resultados
Se incluyeron 1.059 pacientes, 193 con una visita al servicio de urgencias 12 meses antes de la cirugía y 45 con una visita al servicio de urgencias 90 días antes de la cirugía con un SVI promedio de 0,50. El análisis de los resultados posoperatorios demostró que 104 pacientes visitaron el servicio de urgencias dentro de los 90 días posteriores al procedimiento. Las comparaciones entre SVI y todas las variables preoperatorias y posoperatorias no demostraron significación estadística. La visita preoperatoria al servicio de urgencias dentro de los 90 días o 12 meses de la cirugía se asoció con una mayor probabilidad de visita posoperatoria al servicio de urgencias dentro de los 90 días (p <0,001, OR 4,64; p <0,001, OR 3,78). La visita preoperatoria al servicio de urgencias dentro de los 90 días o 12 meses también se asoció con un mayor riesgo de reingreso (p = 0,008, OR 6,09; p = 0,005, OR 3,80) y cirugía de revisión o reoperación (p = 0,039, OR 3,57; p = 0,041, OR 2,20).
Conclusión
La visita preoperatoria al servicio de urgencias dentro de los 90 días o 12 meses previos a la cirugía es un fuerte predictor de la visita posoperatoria al servicio de urgencias, el reingreso y la utilización general de la atención médica perioperatoria, independientemente de los factores socioeconómicos.
Introducción
Hay una población de pacientes creciente que necesita un reemplazo total de articulación. Entre 2000 y 2019, el volumen anual de artroplastia total de cadera (ATC) aumentó un 177 % y la artroplastia total de rodilla (ATR) aumentó un 156 % en promedio (1). Los modelos de regresión han demostrado que estas tasas crecerán aproximadamente un 5% anual, con una variabilidad basada en el país, y los modelos predicen un aumento de hasta un 176% en THA y un 139% de aumento en ATR para 2040 (1). Este crecimiento creciente requiere una mayor atención a la utilización, el acceso y las complicaciones de la atención médica, como visitas al departamento de emergencias (DE) o reingresos debido a infecciones, cirugía de revisión/reoperación o complicaciones médicas posoperatorias.
Las principales quejas frecuentemente documentadas como razones para regresar al servicio de urgencias son la trombosis venosa profunda (TVP), el control del dolor posoperatorio, preocupaciones sobre las heridas, ansiedad y/u otras complicaciones médicas no relacionadas con los procedimientos quirúrgicos.2–5). Estudios previos han demostrado una tasa de visitas al servicio de urgencias a los 30 días del 5,2 al 11,0 % y una tasa de visitas al servicio de urgencias a los 90 días del 5,0 al 19,1 % para todos los pacientes con artroplastia articular total (ATT) (3,6,7). Muchas instituciones han desarrollado vías para que los pacientes accedan a los proveedores y reduzcan el uso del servicio de urgencias, como paquetes de educación preoperatoria, llamadas telefónicas de control posoperatorio, portales de pacientes en línea para comunicarse con su cirujano y líneas telefónicas de guardia para proveedores de práctica avanzada o en formación fuera del horario laboral. Sin embargo, a pesar de los intentos de mitigar estas visitas, existe una carga de costos persistente y significativa para el sistema de atención médica, con un costo por visita al servicio de urgencias después de la TJA con un promedio de $429 y un costo por reingreso con un promedio de $6,484 (8). Además, un gran número de estas visitas pueden evitarse o gestionarse de forma ambulatoria, ya que entre el 80% y el 90% de estos pacientes son dados de alta sin reingreso.7,9,10). Estudios anteriores han demostrado que las causas más comunes de visitas al servicio de urgencias, tanto en los 30 días como en los 90 días después de la AET, son el dolor/hinchazón posoperatorio, problemas con las heridas y efectos secundarios relacionados con los medicamentos (3,7,8). Todas las demás preocupaciones, como traumatismos, problemas cardiovasculares, urológicos, pulmonares, sociales y síntomas neurológicos, compusieron una pequeña porción de la cohorte analizada (7).
Se han realizado varios estudios que evalúan la utilización eficiente de la atención médica durante el período perioperatorio para identificar áreas de mejora o factores predictivos de una mayor utilización del sistema de salud posoperatorio. La literatura anterior ha sugerido factores predictivos para una mayor utilización de la atención médica en forma de visitas al servicio de urgencias y reingresos, como el nivel socioeconómico, el origen étnico, la raza, la situación de la vivienda y las comorbilidades médicas.11–15). Hay datos contradictorios que respaldan una correlación entre el nivel socioeconómico y las visitas posoperatorias al servicio de urgencias. Pocos estudios han demostrado puntuaciones más altas del índice de vulnerabilidad social (SVI) en pacientes que regresaron al servicio de urgencias dentro de los 90 días posteriores al alta (12,13). Sin embargo, en un estudio de Shaw et al, no encontraron correlación entre el índice de privación de área (IDA) y la probabilidad de visitas postoperatorias al servicio de urgencias (11). Otros estudios han demostrado una mayor probabilidad de una visita posoperatoria al servicio de urgencias si hubo una visita preoperatoria al servicio de urgencias dentro de los 12 meses posteriores a la AET (16,17). El propósito de este estudio fue determinar si 1) una visita preoperatoria al servicio de urgencias dentro de los 90 días o 12 meses de la AET se asocia con una visita posoperatoria al servicio de urgencias, complicaciones o reingresos; 2) si la puntuación SVI como medida de desventaja socioeconómica se asocia con una visita posoperatoria al servicio de urgencias o complicaciones; y 3) una preocupación ortopédica específica como motivo de la visita preoperatoria al servicio de urgencias tiene más o menos probabilidad de correlacionarse con una visita posoperatoria al servicio de urgencias o complicaciones que las quejas no ortopédicas.
Materiales y métodos
Después de la exención de la junta de revisión institucional (IRB), se completó una revisión retrospectiva en un gran centro académico de atención terciaria de todos los pacientes con ATR o ATC entre 2017 y 2020. Se utilizaron códigos de facturación para identificar a los pacientes antes de la revisión de la historia clínica. Se accedió a los datos el 23/09/2022. Los criterios de inclusión fueron pacientes sometidos a artroplastia total de cadera o rodilla primaria, electiva y que recibieron un seguimiento mínimo de un año. Se excluyeron los pacientes sometidos a reemplazo articular de revisión o sometidos a reemplazo total de cadera secundario a fractura de cuello femoral. Todos los procedimientos fueron realizados por uno de los tres cirujanos de reconstrucción adultos capacitados.
Las variables demográficas en el momento de la operación se obtuvieron mediante revisión de historias clínicas, incluida la edad, el sexo, la fecha de la cirugía, la fecha de muerte (si corresponde) y el código postal. El código postal del paciente en el momento de la cirugía se utilizó para calcular el índice de vulnerabilidad social utilizando el mapa interactivo SVI compilado por el programa gubernamental de servicios y análisis de investigación geoespacial a través del Centro para el Control de Enfermedades (18). El mapa fue diseñado originalmente para identificar comunidades que pueden requerir apoyo adicional en tiempos de desastres. Este mapa se creó utilizando variables censales de la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense de 5 años para establecer un sistema de calificación basado en el nivel socioeconómico, las características del hogar, el estado de minoría racial y étnica, y el tipo de vivienda y transporte. La evaluación de estas cuatro categorías, en un código postal particular, se combina para proporcionar una medida única de vulnerabilidad social para un área geográfica particular. Las puntuaciones más altas en esta escala representan una mayor vulnerabilidad social. Estos datos se recopilan mediante datos censales anuales completos y proporcionan un SVI basado en el año, lo que permite una representación más precisa del entorno de la población de pacientes en el momento de la cirugía. Se eligió el SVI para este estudio porque proporciona una evaluación multifactorial de la vulnerabilidad social y se ha utilizado previamente en la literatura médica y ortopédica.
Las variables preoperatorias incluyeron visitas al servicio de urgencias dentro del año anterior a la artroplastia total de la articulación. Se observó que en cada visita al servicio de urgencias había una queja relacionada con la ortopedia o una queja no ortopédica. De las quejas ortopédicas, se observaron visitas asociadas con la extremidad operada. Se registraron las variables posoperatorias, incluidas las fechas de las visitas clínicas posoperatorias hasta un año, las visitas posoperatorias al servicio de urgencias dentro de los 90 días posteriores a la operación, la causa de la visita posoperatoria al servicio de urgencias, el reingreso dentro de los 90 días posteriores a la operación, la infección de la prótesis articular (PJI) dentro de 1 año, la cirugía de revisión o reoperación en el último seguimiento y la mortalidad general en el último seguimiento.
Había 1.059 pacientes en la cohorte para el análisis. Hubo 480 pacientes sometidos a ATC y 579 pacientes a ATR. La edad promedio de la cohorte fue de 65 años, siendo el 59% de los pacientes mujeres y el 41% hombres (Tabla 1). El SVI promedio de 0,50 indicó un nivel medio de vulnerabilidad. Hubo 193 (18,2%) pacientes con una visita al servicio de urgencias dentro de los 12 meses anteriores a su procedimiento, siendo el número promedio de visitas al servicio de urgencias antes del procedimiento de 1,63. De los 193 pacientes, 57 (29,5%) tuvieron una visita preoperatoria al servicio de urgencias por quejas relacionadas con la ortopedia, y 36 (18,7%) de ellos estaban relacionados con la articulación operatoria. Hubo 45 (4,2%) pacientes con una visita al servicio de urgencias dentro de los 90 días anteriores al procedimiento. De estas visitas, 7/45 (15,5%) fueron por una queja ortopédica y 4/45 (8,9%) estaban relacionadas con su articulación operatoria (Tabla 2).
Análisis de datos
Las comparaciones entre SVI y todas las variables preoperatorias y posoperatorias se realizaron mediante dos pruebas t de muestra; Se probó la normalidad de las distribuciones mediante la prueba de Shapiro-Wilk para confirmar que se podían utilizar pruebas paramétricas. Las comparaciones entre pacientes con una visita preoperatoria al servicio de urgencias a los 90 días y los resultados posoperatorios, incluida la visita posoperatoria al servicio de urgencias, se completaron mediante las pruebas exactas de Fisher. Las comparaciones entre pacientes con una visita preoperatoria al servicio de urgencias dentro de los 12 meses y los resultados posoperatorios, incluida la visita posoperatoria al servicio de urgencias, también se completaron mediante las pruebas exactas de Fisher. Todos los valores de p inferiores a 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.
Resultados
El análisis de los resultados posoperatorios demostró que 104 (9,8%) pacientes visitaron el servicio de urgencias dentro de los 90 días posteriores a la operación. De estos 104 pacientes, 51 (49%) tenían un problema ortopédico, de los cuales 45 (43,3%) eran problemas relacionados con la articulación operatoria y 53 (51%) tenían problemas no ortopédicos como motivo de su visita al servicio de urgencias. Es de destacar que 31/104 (29,8%) de estos pacientes acudieron al servicio de urgencias debido al dolor relacionado con el procedimiento. Otras complicaciones posoperatorias incluyeron 31 (2,9%) pacientes que se sometieron a cirugía de revisión o reoperación en el momento del último seguimiento, 8 (0,8%) pacientes con IAP al año, 20 (1,9%) pacientes con reingreso posoperatorio a una unidad de internación dentro de los 90 días y 38 (3,5%) mortalidades en el momento del último seguimiento. No hubo una relación estadísticamente significativa entre el SVI y las visitas posoperatorias al servicio de urgencias, el reingreso, la IAP, la cirugía de revisión/reoperación o la mortalidad (Tabla 3).
Hubo 45 pacientes que cumplieron con los criterios de visita al servicio de urgencias dentro de los 90 días posteriores al procedimiento. Hubo una asociación estadísticamente significativa entre la visita al servicio de urgencias dentro de los 90 días previos al procedimiento y una visita al servicio de urgencias posoperatoria dentro de los 90 días (p < 0,001), el reingreso dentro de los 90 días (p = 0,008) y la revisión/reoperación...
