Resumen
Objetivo
Este estudio poblacional investigó el riesgo cardiovascular posterior de pacientes con osteoartritis de rodilla sometidos a artroplastia total de rodilla en Taiwán.
Materiales y métodos
Este fue un estudio de seguimiento poblacional de 22931 pacientes diagnosticados con osteoartritis de rodilla entre 2008 y 2011. Cada paciente fue seguido durante 3 años o hasta su muerte. El tratamiento se dicotomizó en tratamiento conservador y ATR. La asociación entre la ATR y los eventos de enfermedad cardiovascular (ECV) se analizó mediante análisis de puntuación de propensión y análisis de variables instrumentales y un modelo de regresión de mínimos cuadrados de dos etapas.
Resultados
Los pacientes con osteoartritis de rodilla sometidos a ATR tuvieron un riesgo acumulado de 3 años menor de accidente cerebrovascular e infarto agudo de miocardio (IAM). Después de ajustar por el riesgo medido y los factores de confusión, la puntuación de propensión mostró un aumento de 0,56 veces (OR ajustado = 0,56; IC del 95 %, 0,51 a 0,61; pag<0,001) riesgo de ECV en personas con ATR. El uso del análisis de variables instrumentales para ajustar los factores medidos y no medidos y el modelo de regresión de mínimos cuadrados de dos etapas reveló que el efecto promedio del tratamiento de la ATR se asoció estadísticamente con una disminución del 7 % en el riesgo de eventos de ECV (IC del 95 %, 0,2 %–13,6 %).
Conclusión
Nuestro estudio reveló que los pacientes con artrosis de rodilla sometidos a ATR tenían un menor riesgo de sufrir un evento cardiovascular grave en el futuro. Este beneficio puede atribuirse a una mejora en la actividad física, una reducción del estrés psicosocial y/o un menor uso de AINE como resultado de haber sido sometido a una ATR.
Introducción
Existe una alta prevalencia de dolor de rodilla sintomático y osteoartritis radiográfica de rodilla en los ancianos (1, 2). La artroplastia total de rodilla (ATR) es la principal forma de tratamiento para candidatos adecuados con osteoartritis de rodilla (OA) avanzada. La mayoría de los pacientes sometidos a ATR informan una reducción del dolor y una mejor marcha, movilidad, calidad de vida y bienestar general después de la cirugía, y este resultado funcional se ha enfatizado durante décadas.3, 4). Estos beneficios se observan en todos los grupos de edad, incluso en las personas de edad avanzada(5). Además de las mejoras en la calidad de vida, una mayor movilidad después de la artroplastia de rodilla puede mejorar la condición cardiovascular(6). Una mejor aptitud cardiovascular se asoció con un menor riesgo de enfermedad coronaria y enfermedad cardiovascular (7).
Se informa que más del 20% de la población de los Estados Unidos de 60 años o más sufre de dolor de rodilla. La causa más común de dolor de rodilla es la OA. La inactividad física se asocia con una mayor prevalencia de dolor de rodilla (1). Las Directrices de práctica clínica “Tratamiento de la osteoartritis de rodilla” de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) recomiendan encarecidamente el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) para pacientes con osteoartritis sintomática de rodilla (8). Sin embargo, se ha demostrado que los AINE aumentan el riesgo de enfermedad coronaria grave cuando se utilizan en determinadas cantidades (9). Los pacientes con osteoartritis de rodilla tienen un mayor riesgo de muerte en comparación con la población general (10). La gravedad de la discapacidad causada por la OA de rodilla o de cadera se asocia con un aumento significativo de eventos graves de ECV (11). Bheeshma Ravi.(12) informaron que los pacientes que se sometieron a una artroplastia total de la articulación durante el período de exposición tenían significativamente menos probabilidades de experimentar un evento cardiovascular que aquellos que no recibieron este tratamiento en un análisis de puntos de referencia emparejados por puntuación de propensión (índice de riesgo, 0,56; intervalo de confianza del 95 %, 0,43–0,74). Sin embargo, la sobreestimación del efecto del tratamiento se observa con frecuencia en estudios observacionales, que simplemente ajustan el sesgo observable, como el análisis de puntuación de propensión.
Para este estudio, utilizamos la Base de Datos Nacional de Investigación sobre Seguros de Salud (NHIRD) de Taiwán para investigar el riesgo posterior de eventos cardiovasculares graves en pacientes con OA de rodilla sometidos a ATR mediante puntaje de propensión y análisis de variables instrumentales para controlar el sesgo medido y no medido.
Los científicos sociales y, más recientemente, los investigadores clínicos han utilizado métodos de variables instrumentales para superar el sesgo de selección de tratamientos.13, 14). Cuando un análisis de variables instrumentales funciona bien, proporciona evidencia de alta calidad sobre una relación causal.
Una variable instrumental es una característica del mundo que hace que algunas personas tengan más probabilidades de recibir el tratamiento específico que queremos estudiar, pero que de otro modo no cambia los resultados de esos pacientes.15). Intuitivamente, un análisis de variables instrumentales explota un poco de aleatoriedad natural en estudios que de otro modo no serían aleatorios para crear una situación que pueda examinarse como si fuera un ECA (ensayo controlado aleatorio).
Materiales y métodos
Declaración de ética
Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital General Budista Dalin Tzu Chi en Taiwán. La Junta de Revisión no requirió consentimiento informado para este estudio porque toda la información de identificación personal fue eliminada de los datos recopilados de la Base de Datos Nacional de Investigación sobre Seguros de Salud (NHIRD) antes del análisis.
Base de datos
Los datos para este estudio se recopilaron del NHIRD para los años 2008 a 2011. El conjunto de datos del NHIRD está organizado y administrado por los Institutos Nacionales de Investigación en Salud de Taiwán. Los datos originales fueron recopilados por el Programa Nacional de Seguro Médico de Taiwán que se estableció en 1995. El programa cubre aproximadamente el 99% de todos los residentes en Taiwán y tiene contratos con el 97% de todos los proveedores médicos del país.16). Para verificar la precisión del diagnóstico y el tratamiento, la Oficina de Seguro Nacional de Salud de Taiwán revisa aleatoriamente los gráficos de una de cada 100 reclamaciones de pacientes ambulatorios y una de cada 20 pacientes hospitalizados y también realiza entrevistas a los pacientes.17). Todos los datos de los pacientes se revisaron retrospectivamente.
Nuestra cohorte de estudio estuvo compuesta por pacientes con OA de rodilla según lo identificado por la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica (ICD-9-CM), códigos 715.16, 715.26, 715.36, y que habían recibido tratamiento para OA de rodilla 4 o más veces. Se incluyeron pacientes que recibieron ATR. Se excluyeron los pacientes menores de 40 años. En Taiwán, la TKA debe ser aprobada antes de la operación por la Oficina del Seguro Nacional de Salud de acuerdo con las “Directrices operativas que rigen la aprobación previa de elementos de diagnóstico y medicamentos específicos para el Seguro Nacional de Salud” (18). Los datos del seguro y la radiografía de la rodilla los registra el ortopedista antes de la operación. La ATR se aprueba si la OA radiográfica cumple con los criterios: 1. estrechamiento del espacio articular de la rodilla ≧ 50% y ≧ 2 compartimentos de la rodilla afectados en pacientes menores de 70 años. 2. Estrechamiento del espacio articular de la rodilla ≧ 50% para pacientes mayores de 70 años. Todos los pacientes tuvieron mala respuesta al tratamiento conservador durante un mínimo de 3 meses. Por lo tanto, todos los pacientes sometidos a ATR en nuestra base de datos son de grado 3 o 4 de Kellgren-Lawrence.
Debido a una distribución desigual de las características de los pacientes durante el análisis de variables instrumentales, solo reclutamos pacientes que fueron tratados o seguidos en la región norte/central para el análisis de variables instrumentales. Seguimos a los pacientes durante 3 años, o hasta su muerte, para observar la incidencia de eventos cardiovasculares graves (es decir, un accidente cerebrovascular o IAM).
Medicións
Las principales variables independientes del estudio fueron los efectos de interacción de los pacientes con OA de rodilla que se sometieron a ATR o tratamiento conservador. Los pacientes inscritos procedían del conjunto de datos del NHIRD de 2008.
Los eventos cardiovasculares graves (que incluyen IAM o accidente cerebrovascular) y la tasa de riesgo acumulada general de cada paciente con OA de rodilla se determinaron vinculando los datos de los pacientes de 2008 a 2011 con los datos de reclamaciones. A los pacientes se les diagnosticó un accidente cerebrovascular según los datos de reclamaciones ICD-9M, códigos 430, 431, 432, 433, 434, 435, 436, 437 y 438. A los pacientes se les diagnosticó un IAM según los datos de reclamaciones ICD-9M, códigos 410, 411 y 412. Se registraron las características del paciente, incluida la edad, el sexo y el nivel de urbanización, nivel socioeconómico, ubicación geográfica, características del hospital y comorbilidad. La gravedad de la enfermedad se basó en una puntuación del índice de comorbilidad de Charlson (CCIS) modificada, que es ampliamente aceptada para el ajuste del riesgo en conjuntos de datos de reclamaciones administrativas (19).
Análisis estadístico
Todos los análisis estadísticos se realizaron con SPSS (versión 15, SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.). Se utilizó la prueba de chi-cuadrado de Pearson para variables categóricas como edad, sexo, nivel de urbanización, región geográfica, categoría del índice de comorbilidad de Charlson y nivel socioeconómico. Las variables continuas se analizaron mediante ANOVA unidireccional.
- Puntuación de propensión. Se aplicó la estratificación por puntaje de propensión para reemplazar la amplia gama de factores de confusión observables que pueden estar presentes en un estudio observacional con una variable de estos factores. Para derivar la puntuación de propensión en este estudio, las características de los pacientes se ingresaron en un modelo de regresión logística que predice la selección para la terapia ATR. Las características incluyeron edad, sexo, puntuación del índice de comorbilidad de Charlson, nivel socioeconómico, nivel de urbanización, área geográfica de residencia, características del hospital y modalidad de tratamiento. Se analizó el efecto de la tasa de ECV a 3 años sobre la ATR dentro de cada quintil. Se calculó el odds ratio de Mantel-Haenszel además de realizar la prueba de Cochran-Mantel-Haenszel χ2 prueba.
- Análisis de variables instrumentales. Se utilizó el análisis de variables instrumentales para tener en cuenta los factores de confusión medidos y no medidos. La variable instrumental se estimó calculando primero la proporción de pacientes con OA de rodilla que recibieron ATR en cada hospital. Se incluyeron hospitales con uno o más casos. Los hospitales de alto y bajo uso correspondieron a los cuartiles superior e inferior de utilización de ATR y se utilizaron como variable instrumental binaria para la asignación binaria del tratamiento. Una variable instrumental debe asociarse con los resultados a través de su correlación con el estado del tratamiento (ATR) y no a través de otras variables. Verificamos este supuesto comparando las características iniciales, incluida la edad, el sexo, la puntuación del índice de comorbilidad de Charlson, el nivel socioeconómico, el nivel de urbanización y las características del hospital. Se utilizó una regresión de mínimos cuadrados en dos etapas para estimar el efecto de la ATR utilizando la variable instrumental.
Resultados
En este estudio se incluyeron un total de 22931 pacientes con OA de rodilla (ver Tabla 1). Un total de 15.363 pacientes recibieron ATR en 2008. Los 7.568 pacientes restantes no recibieron ATR. En comparación con los pacientes que no se habían sometido a cirugía, los pacientes tratados con ATR eran predominantemente mujeres, tenían más probabilidades de tener un nivel socioeconómico más bajo, menos comorbilidad, vivir en una zona rural y haber recibido tratamiento en un hospital público.
Al final del período de seguimiento, 2253 pacientes tuvieron eventos de ECV, 1089 (7,1%) en los sometidos a ATR y 1164 (15,4%) en los que no la usaron (ver Tabla 2). Los pacientes que utilizaron ATR mostraron un menor riesgo de eventos de ECV (7,1%: 15,4%, pag<0,001).
Se aplicó la estratificación por puntuación de propensión, a los pacientes que recibieron ATR y a los que no la recibieron para quintiles de puntuación de propensión que van desde el estrato 1 (menos probable de recibir ATR) hasta el estrato 5 (más probable de recibir ATR). Las covariables ingresadas en el puntaje de propensión fueron edad, sexo, puntaje del índice de comorbilidad de Charlson, nivel socioeconómico, nivel de urbanización, área geográfica de residencia y tratamiento en un hospital público (Higo 1).
