Resumen
Objetivo
Investigar el papel del inicio temprano de la rehabilitación sobre la duración de la estancia hospitalaria (LOS) y el costo después de una artroplastia total de cadera, artroplastia total de rodilla o artroplastia unicompartimental de rodilla.
Fuentes de datos
Se realizaron búsquedas en las bases de datos electrónicas PubMed, CINAHL, Pedro, Embase, AMED y la Biblioteca Cochrane en julio de 2016. Se identificaron cinco ensayos adicionales mediante el escaneo de la lista de referencias.
Selección de estudios
Los estudios elegibles se publicaron en revistas revisadas por pares en idioma inglés; los participantes incluidos que se habían sometido a artroplastia total de cadera, artroplastia total de rodilla o artroplastia unicompartimental de rodilla informaron un momento claramente definido del inicio de la rehabilitación para al menos dos grupos; e informó al menos una medida de LOS o costo. Los criterios de inclusión fueron aplicados por dos autores independientes y los desacuerdos fueron determinados por un tercer autor. La búsqueda identificó 1.029 artículos potenciales, de los cuales 17 estudios con 26.614 participantes cumplieron los criterios de inclusión.
Extracción de datos
Dos autores extrajeron los datos de forma independiente y un tercer autor determinó los desacuerdos. Dos autores evaluaron de forma independiente la calidad metodológica de cada estudio utilizando la lista de verificación de Downs y Black. Los análisis agrupados se analizaron utilizando un modelo de efectos aleatorios con métodos de varianza inversa para calcular las diferencias de medias estandarizadas (DME) y los intervalos de confianza del 95% para LOS.
Síntesis de datos
En comparación con la atención estándar, el inicio temprano de la fisioterapia demostró una disminución en la duración de la estancia hospitalaria en los 4 ensayos clínicos aleatorios (DME = -1,90; IC del 95 %: -2,76 a -1,05; I2 = 93%) y para los estudios cuasiexperimentales y 5 prospectivos (DME = -1,47; IC del 95%: -1,85 a -1,10; I2 = 88%).
Conclusión
El inicio temprano de la rehabilitación después de una artroplastia total de cadera, artroplastia total de rodilla o artroplastia unicompartimental de rodilla se asocia con una LOS más corta, un costo general más bajo, sin evidencia de un mayor número de reacciones adversas. Se necesitan estudios adicionales de alta calidad con metodología estandarizada para examinar más a fondo el impacto del inicio temprano de la fisioterapia entre pacientes con procedimientos de reemplazo articular.
Introducción
Con el avance de la medicina, la esperanza de vida de la población de los Estados Unidos (EE. UU.) sigue aumentando. Las investigaciones sugieren que entre el año 2000 y 2050 el número de personas mayores de 65 años aumentará en un 135% (1). Para el año 2050, habrá más de 69 millones de estadounidenses mayores de 65 años, de los cuales 19 millones tendrán más de 85 años (2). A medida que la población sigue envejeciendo, una de las principales preocupaciones de la sociedad serán los costos asociados con el tratamiento de enfermedades musculoesqueléticas crónicas (3). Un análisis basado en una encuesta representativa a nivel nacional encuentra que el 25% de los episodios de fisioterapia se producen entre los beneficiarios de Medicare (4). La Organización Mundial de la Salud ha identificado cuatro enfermedades musculoesqueléticas crónicas que seguirán aumentando a medida que la población envejezca. Dos de estas afecciones incluyen la osteoartritis (OA) y la artritis reumatoide (AR), las cuales afectan a millones de personas en todo el mundo (5–7).
La OA afecta aproximadamente a 27 millones de adultos sólo en los EE. UU. (8). Se caracteriza por una degradación progresiva del cartílago articular que a menudo provoca dolor y pérdida de función.9). La OA cuesta un promedio de $2,600 al año por paciente, con costos anuales directos e indirectos combinados que promedian $5,700 por cada individuo (8, 10, 11). Además, más del 80% de las personas con OA presentan algún grado de limitación de movimiento, y el 40% de estos individuos califican su calidad de vida como regular o mala.12). La AR es una enfermedad autoinmune sistémica que afecta aproximadamente a 1,5 millones de adultos en los EE. UU. (8). Se caracteriza por la destrucción del cartílago y el revestimiento sinovial de múltiples articulaciones del sistema musculoesquelético, lo que a menudo provoca dolor y pérdida funcional.13). La AR cuesta un promedio de $2,085 al año por paciente, con costos directos e indirectos combinados que promedian $3,200 por paciente cada año en los EE. UU. (14–17). Además, las personas con AR tienen un 40% más de probabilidades de informar que su salud es regular o mala, y un 30% más de probabilidades de necesitar ayuda con el cuidado personal diario.18).
Cuando el tratamiento conservador de la AR y la OA ha fracasado y la calidad de vida general continúa disminuyendo para un individuo, la artroplastia total de cadera y rodilla es el tratamiento quirúrgico de elección para aliviar la destrucción articular, disminuir el dolor y mejorar la calidad de vida.19–22). Se prevé que para el año 2030, se realizarán aproximadamente 3,5 millones de artroplastias totales primarias de rodilla (ATR) y casi 600.000 artroplastias totales primarias de cadera (ATC) cada año en los EE. UU.9). Los gastos hospitalarios estimados en Estados Unidos por cirugía THA y TKA en 2009 fueron de 13,7 mil millones y 28,5 mil millones de dólares, respectivamente (23). A menos que las mejoras en la atención conservadora cambien drásticamente, es razonable suponer que estas tendencias en los costos seguirán aumentando a medida que la población envejece y un mayor número de personas eligen someterse a estos procedimientos quirúrgicos.
La fisioterapia es un componente integral en el tratamiento de las afecciones musculoesqueléticas. Un estudio informó una conexión directa entre la duración de la fisioterapia y la mejora en el estado funcional de los pacientes hospitalizados por problemas ortopédicos de las extremidades inferiores.24). Además, se ha descubierto que el inicio temprano de la fisioterapia mejora los resultados de salud entre los pacientes con accidente cerebrovascular y dolor lumbar.25–27). Una revisión sistemática reciente publicada por Ojha et al (28) informaron favorablemente la rentabilidad de la fisioterapia temprana para una variedad de afecciones musculoesqueléticas sin comprometer los resultados de los pacientes.
Se ha demostrado que la fisioterapia reduce la hinchazón, aumenta el rango de movimiento, mejora la fuerza y devuelve a las personas a un mayor nivel de función después de THA y TKA (19–22). Los servicios de fisioterapia para pacientes hospitalizados se utilizan comúnmente después de THA o TKA y, a menudo, se consideran una parte importante del tratamiento posoperatorio. Durante la última década, la investigación se ha centrado en la fisioterapia postoperatoria temprana con estos pacientes y su impacto en los resultados funcionales, los costos, la duración de la estadía (LOS) y las reacciones adversas en el entorno hospitalario (29–40).
Una revisión sistemática reciente (41), que incluyó cinco ensayos clínicos aleatorios (ECA) evaluaron el papel de la movilización temprana después de una artroplastia de cadera o rodilla en LOS en el ámbito de cuidados intensivos. Los datos clínicos homogéneos se analizaron mediante un metanálisis y los resultados demostraron una LOS reducida de aproximadamente 1,8 días sin aumentar el riesgo de resultados negativos. Mientras la Guerra et al (41) la revisión sistemática informó un resultado positivo en LOS en el entorno de cuidados intensivos, existen varias limitaciones. En primer lugar, sólo se incluyeron ECA, lo que dio lugar a un tamaño de muestra pequeño en general (622 participantes). En segundo lugar, sólo examinó el impacto de la movilización temprana en la LOS y no discutió los ahorros de costos asociados.
Se necesitan más investigaciones para investigar los costos generales de la atención, además de la efectividad clínica demostrada. Teniendo en cuenta que habrá un aumento significativo de ATC y ATR en los próximos 15 años, se justifica una revisión sistemática más integral, que incluya varios diseños de estudios que analicen tanto la LOS como la rentabilidad, para sintetizar la evidencia sobre la seguridad y la eficacia, así como el impacto económico del inicio temprano de la fisioterapia después de los procedimientos de reemplazo articular.
Por lo tanto, el propósito de este manuscrito fue realizar una revisión sistemática de la literatura analizando el papel que tiene el inicio temprano de la fisioterapia en la LOS y el costo después de THA, TKA o artroplastia unicompartimental de rodilla (UKA). La revisión proporcionará un resumen de la literatura existente sobre estrategias de manejo agudo después de una artroplastia de cadera o rodilla y posteriormente identificará posibles lagunas en la literatura que pueden conducir a investigaciones futuras en esta línea de investigación.
Métodos
Este artículo es una revisión sistemática con metanálisis que siguió el PRISMA (42) pautas (Tabla S1. Lista de verificación PRISMA 2009). Este manuscrito revisó el manejo del reemplazo articular posoperatorio en el ámbito de cuidados intensivos y la influencia que tuvo el inicio temprano de la fisioterapia en la LOS y los costos.
Identificación y selección de ensayos.
En julio de 2016 se realizó una búsqueda electrónica utilizando las bases de datos PubMed, CINAHL (EBOSCO Host), Pedro y AMED (Ovid), Embase y la Biblioteca Cochrane para todos los artículos pertinentes y relevantes para esta revisión sistemática. Se utilizaron palabras clave de forma independiente y en combinación, incluidas rehabilitación temprana, costos, movilización temprana, rehabilitación temprana, artroplastia de cadera, fisioterapia inmediata, artroplastia articular, artroplastia de rodilla, duración de la estancia hospitalaria y resultados. Las estrategias de búsqueda específicas se describen en Tabla 1. El objetivo detrás de la estrategia de búsqueda fue identificar todos los artículos potenciales que discutieran THA, TKA o UKA y el papel que tuvo la rehabilitación temprana en la LOS y/o los costos posteriores a la cirugía. Una vez completada la búsqueda computarizada, se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de todos los artículos seleccionados para identificar otros artículos relacionados relacionados con este estudio de investigación. Un autor, (MM), examinó todos los títulos y resúmenes para determinar la elegibilidad inicial del estudio. Luego se reevaluaron los artículos de texto completo según criterios de inclusión específicos. Un segundo autor, (KK), revisó de forma independiente todos los artículos de texto completo para determinar su elegibilidad. Un tercer autor (WJH) determinó la elegibilidad final en caso de que existiera una discrepancia entre los autores iniciales.
Criterios de inclusión.
Para ser incluido en esta revisión sistemática, un artículo debía cumplir con los siguientes criterios de inclusión: (1) publicado en una revista revisada por pares; (2) publicado en idioma inglés; (3) al menos 2 grupos en los que se estableció claramente la definición del momento de la rehabilitación; (4) al menos una medida de LOS o costo; (5) pacientes sometidos a THA, TKA o UKA.
Criterios de exclusión.
Se excluyeron los estudios de casos y las series de casos. Además, cualquier desacuerdo potencial se resolvió mediante consenso entre dos autores (MM y KK), y si no se pudo llegar a un consenso, se consultó a un tercer autor (WJH) para obtener una opinión final.
Resultados.
Los resultados primarios de esta revisión sistemática fueron la duración de la estancia y los costos después de la cirugía de artroplastia articular de cadera y rodilla. Para los fines de esta revisión, la LOS se definió como el número de días pasados en el hospital desde la cirugía hasta el alta del ámbito de cuidados intensivos. Por otro lado, los costos se definieron de manera diferente entre los estudios incluidos. Chen et al (30) definieron los gastos médicos totales como los gastos de rehabilitación relacionados con los servicios de rehabilitación en la visita índice, así como los gastos ambulatorios y hospitalarios relacionados con la infección protésica y la trombosis venosa profunda dentro del año posterior al alta. Larsen et al (34) definieron los gastos médicos totales como los costos asociados al día de información, estancia hospitalaria, atención en el hospital, rehabilitación en el hospital, necesidades del paciente, atención primaria en el período de seguimiento y reingreso hospitalario en el período de seguimiento de un año después del alta. reilly et al (43) definieron los costos promedio totales como la combinación de costos fijos (cirugía, anestesia, prótesis, etc.), costo promedio de estadía hospitalaria, citas ambulatorias adicionales y costo del tiempo del registro especialista durante un período de seis meses. Por último, Pua y Ong (37) evaluaron únicamente los costos de hospitalización en el momento del alta, que incluían cargos de habitación y sala, honorarios profesionales, investigaciones de laboratorio, suministros farmacéuticos, implantes y servicios de rehabilitación.
