Resumen
Los dos enfoques quirúrgicos más comunes para la artroplastia total de la cadera son el enfoque posterior y el enfoque lateral. El enfoque quirúrgico puede influir en el posicionamiento de la copa y la restauración del desplazamiento, lo que puede afectar las propiedades biomecánicas de la articulación de la cadera.
El objetivo principal era comparar la posición de la copa entre el enfoque posterior y el enfoque lateral. Los objetivos secundarios eran comparar la discrepancia de la longitud del brazo y la longitud de la pierna del momento femoral, el abductor y la longitud de la pierna entre los dos enfoques. Ochenta pacientes con osteoartritis de cadera primaria se incluyeron en un ensayo controlado aleatorio y se asignaron a artroplastia total de cadera utilizando un enfoque posterior o un enfoque lateral. Las radiografías postoperatorias de 38 pacientes en cada grupo se incluyeron en este estudio para la medición de la anteversión de la Copa y la inclinación. El desplazamiento femoral, el desplazamiento de la copa, el desplazamiento total, la discrepancia de la longitud del momento abductor y la pierna se midieron en radiografías preoperatorias y postoperatorias en 28 pacientes en cada grupo. Descubrimos que la antieversión media era 5 ° más grande en el grupo de aproximación posterior (IC 95%, -8.1 a -1.4; p = 0.006), mientras que la inclinación media fue 5 ° menos empinada (IC 95%, 2.7 a 7.2; P <0.001) en comparación con el grupo de enfoque lateral. El grupo de aproximación posterior tenía un desplazamiento femoral medio más grande de 4.3 mm (IC 95%, -7.4 a -1.3, p = 0.006), desplazamiento total medio de 6.3 mm (IC 95%, -9.6 a -3; p <0.001) y el brazo de momento abductor medio de 4.8 mm (IC 95%, -7.6 a -1.9; p = 0.001) en el momento de los momentos abductores. Encontramos una anteversión de taza más grande pero una inclinación de copa menos empinada en el grupo de aproximación posterior en comparación con el grupo de aproximación lateral. Se restauraron el compensación femoral y el brazo de momento abductor después de la artroplastia total de cadera utilizando un enfoque lateral, pero aumentaron significativamente al usar el enfoque posterior.
Introducción
Uno de los muchos factores que influyen en el resultado de la artroplastia total de la cadera (THA) es el posicionamiento de los componentes. El posicionamiento inadecuado de la copa puede estar asociado con la dislocación (1–4), aumento del desgaste de polietileno (5, 6), Fuerza muscular del abductor reducido (7–10) e impacto (11). El enfoque quirúrgico puede afectar el posicionamiento de los componentes porque la visión de puntos de referencia anatómicos importantes difiere (12). Los dos enfoques quirúrgicos más comunes para THA son el enfoque posterior (PA), que proporciona una buena vista del fémur proximal, y el enfoque lateral (LA) que ofrece una buena vista del acetábulo (13).
La vista inferior del acetábulo durante la AP puede influir en la capacidad de los cirujanos para colocar la copa con precisión. PA también se ha correlacionado con un mayor riesgo de revisión debido a la dislocación en comparación con LA (14–16). Por lo tanto, nos pareció relevante investigar diferencias potenciales en el posicionamiento de la Copa y los cambios de compensación entre PA y LA, ya que podrían contribuir a nuestra comprensión de cualquier posible diferencia en los resultados clínicos.
El objetivo de este estudio aleatorizado explorativo fue principalmente comparar la anteversión de la Copa y la inclinación entre los pacientes que tuvieron una cirugía THA realizada con PA o LA. Presumimos que la anteversión sería mayor y la inclinación sería menor después de la AP porque los cirujanos tenían como objetivo reducir el riesgo de dislocación en pacientes tratados con AP. Los objetivos secundarios fueron comparar los cambios preoperatorios con los cambios postoperatorios en el desplazamiento femoral, el desplazamiento de la copa, el desplazamiento total, la discrepancia en la longitud de la pierna y el brazo abductor.
Métodos
Diseño de estudio
Este estudio se basó en datos radiográficos, que se recopilaron como resultados exploratorios durante un ensayo controlado aleatorio (ECA). El ECA fue diseñado como un ensayo prospectivo, cegado, paralelo de grupos y superioridad con aleatorización equilibrada (1: 1). El ensayo principal se registró en ClinicalTrial.gov (Número de registro: NCT01616667) y se ha publicado un protocolo (17), adicional El protocolo para este estudio se publicó en www.protocols.io (18). El estudio se informó de acuerdo con las pautas de consorte.
Participantes
En total, 80 pacientes de 45 a 70 años con osteoartritis de cadera primaria unilateral fueron reclutados para THA primario sin cemento del Departamento de Cirugía ortopédica y Traumatología, Hospital de la Universidad Odense, Dinamarca, desde mayo de 2012 hasta mayo de 2014 (Fig. 1). Los criterios de exclusión se muestran en Fig. 1.
Consulte el texto en ‘participantes’ y ‘recopilación de datos’ para los criterios de inclusión del ensayo y los criterios de inclusión radiográficos del estudio.
El juicio cumplió con la Declaración de Helsinki y la Agencia Danesa de Protección de Datos y fue aprobado por el Comité Regional Danés de Investigación Biomédica (Southern Dinamarca) (Proyecto-ID S-20120009 y revisión número 42407). El consentimiento informado por escrito se obtuvo de todos los pacientes antes de la inclusión.
Los participantes del ensayo fueron asignados a cirugía utilizando PA o LA basada en una secuencia generada por computadora aleatoria, colocadas en sobres sellados. Esto fue manejado por una enfermera y una secretaria, que no participó en el reclutamiento o evaluación del paciente.
Cirugía
Un cirujano de uno de los dos equipos, cada uno de cada uno en tres cirujanos igualmente experimentados realizó la intervención quirúrgica. Los cirujanos en cada equipo realizaron solo uno de los dos enfoques. Antes de la cirugía en todos los pacientes, la plantilla se realizó en Traumacad®. Todos los pacientes se colocaron en la posición del decúbito lateral durante la cirugía y recibieron el mismo tipo de componentes sin cemento (bi-metric stem® y exceden ABT RingLoc-X Shell ™). Todos los cirujanos en ambos grupos acordaron una ‘zona objetivo’ y pretendían colocar la copa dentro de una ‘zona objetivo’ de 15 ± 10 ° de antieversión e inclinación de 40 ± 10 °, según lo definido por Lewinnek et al ((2). No se especificó la posición óptima de la copa.
PA se realizó usando una incisión sobre la parte posterior del trocánter mayor a través de la fascia, seguida de una disección contundente del músculo glúteo máximo, luego desprendimiento de los músculos rotadores externos e incisión de la parte posterior de la cápsula de la cadera (19). La cadera se dislocó por rotación interna y flexión. Durante el cierre de la herida, la reparación capsular y la reinserción de los rotadores externos se realizaron seguido por el cierre de la fascia, el tejido subcutáneo y la piel.
LA se realizó utilizando una incisión de la línea media sobre el trocánter mayor e involucró el desprendimiento del tercio anterior de la inserción del glúteo medio y la inserción de glúteo mínimo en el trocánter mayor. La escisión de la cápsula se realizó en el lado anterior de la articulación, desde la base del collum femoral hasta el borde acetabular. La cadera se dislocó por rotación externa, aducción y flexión. Durante el cierre de la herida, se realizó la reinserción de los músculos. No hubo reparación capsular (20) y el tejido y la piel subcutánea se cerraron con sutura de nylon para evitar clips de sutura visibles en las radiografías postoperatorias como para PA.
Ambos grupos recibieron una rehabilitación postoperatoria similar, que se describe en detalle en otra parte (17).
Recopilación de datos
Las radiografías preoperatorias y postoperatorias anteriores de la pelvis se obtuvieron de acuerdo con un protocolo estandarizado con el paciente en posición supina y con la intención de tener una rotación interna bilateral de 15 ° de la articulación de la cadera con el centro de la viga de rayos X sobre la sínfisis. Todas las imágenes se almacenaron en el archivo de archivos de imágenes y el sistema de comunicación (PACS web), se importaron a Traumacad® y se evaluaron en el mismo tipo de pantalla de diagnóstico de alta resolución (FA. Wide Type 2103 CP) de junio a septiembre de 2014. Para la calibración a tamaño óseo real, utilizamos un marcador de calibración (25.4 mm) para las radiografías preoperatorias de las radiografías conocidas de la prostería imprimida.
Criterios de inclusión radiográfica.
Para garantizar la calidad suficiente de las radiografías se utilizaron criterios de inclusión radiográficos predefinidos. Por lo tanto, todos deberían tener:
- Índice de obturador del agujero de Tönnis dentro de 0.7-1.8 (21)
- Visibilidad total de varios puntos de referencia anatómicos: a) Trorocanter mayor y menor en la cadera de interés, b) Ambos fémures de 2.5 cm distales a trocánter menor y c) lágrimas detectables.
El índice de obturador del agujero es una medida de rotación pélvica y se calcula como el ancho horizontal máximo del agujero del obturador derecho dividido por el ancho del agujero del obturador izquierdo (22). Si no se incluyó la radiografía preoperatoria de un paciente, la radiografía postoperatoria del paciente se evaluó solo de acuerdo con los criterios del índice del obturador del agujero y, si se aprobó, se midieron la antiever y la inclinación de la Copa. Después de la evaluación de las radiografías, se incluyeron 38 radiografías postoperatorias para la medición de la anteversión de la Copa e inclinación en cada grupo y 28 pares de radiografías preoperatorias y postoperatorias en cada grupo se incluyeron para la medición del desplazamiento femoral, el desplazamiento de la copa, el desplazamiento total, el brazo de momento del abductor y la discrepancia en la longitud de las piernas (((Fig. 1).
Mediciones radiográficas.
Copa de antiever y la inclinación se midieron en radiografías postoperatorias (Fig. 2A.). Las definiciones de estas se corresponden con las definiciones radiográficas basadas en el plano coronal, según lo recomendado por Wan et al. (23). Las mediciones de desplazamiento femoral, desplazamiento de la copa, la discrepancia de la longitud del momento del abductor y la pierna se muestran en Fig. 2B
(A) Prenversión e inclinación en las radiografías postoperatorias anteriores de la pelvis. (B) Centro de rotación (COR) marcado en el lado operado. La línea del eje femoral se extrajo del centro de dos líneas paralelas con la longitud más corta a través del fémur extraído de dos puntos marcados en el nivel distal del trocánter menor y 20 mm distal del trocánter menor.
La antieversion se midió utilizando la opción ‘Versión de CUP’ en Traumacad®. ‘La versión de la copa* es una herramienta, donde el usuario dibuja un elipsis que define el borde de apertura de la copa. El borde de apertura de la copa implantada se definió por el eje largo (línea X) entre el punto más superior y lateral en el borde de apertura de la copa y el punto más inferior y medial de la borde de apertura de la copa. El eje corto (línea Y) se definió como la línea perpendicular más larga en la línea X medida desde el borde de apertura anterior a la parte anterior de la copa. Según ese elipsis, el programa midió la línea X y la línea Y y calculó la Prieversión. Radiográfica de la anteversión de la taza se definió como (2). Para verificar la antieversión de la taza, también se evaluó la vista lateral de la cadera. No encontramos tazas retrovertidas en los pacientes de nuestro estudio.
La inclinación de la copa radiográfica se midió como el ángulo de una línea horizontal dibujada entre las dos partes más inferiores de ambas tuberosidades isciales y una línea dibujada a través del eje largo de los elipsis en la copa (2).
Los resultados secundarios se midieron en radiografías preoperatorias y postoperatorias (Fig. 2B).
El desplazamiento femoral se midió como la distancia perpendicular desde el centro de rotación de la cabeza femoral al eje central del fémur (7, 9).
El desplazamiento de la copa se midió como la distancia horizontal desde el centro de rotación hasta la tangente vertical del lado lateral de la lágrima de Koehler (1).
El desplazamiento total se calculó como la suma de desplazamiento femoral y compensación de copa.
El brazo de momento abductor se definió como la distancia desde el centro de rotación hasta un punto perpendicular en la tangente del trocánter mayor, lo que representa la línea de acción del músculo abductor ((9, 10). La tangente se dibujó entre dos puntos de marcado, el punto más lateral de la parte más superior y el punto más inferior del punto más lateral.
La longitud de la pierna se midió como la longitud de un …
