Resumen
Fondo
Las fracturas desplazadas del cuello femoral en pacientes geriátricos generalmente se tratan con hemiartroplastia o artroplastia total de cadera. La elección entre hemiartroplastia y artroplastia total de cadera requiere una buena estimación de la esperanza de vida del paciente, ya que el reciente ensayo HEALTH sugiere que los beneficios de las dos operaciones no divergen, en todo caso, hasta el segundo año después de la operación. Se realizó una revisión sistemática para determinar si existe suficiente información en la literatura médica para estimar la esperanza de vida de un paciente más allá de dos años e identificar aquellas variables del paciente que afectan la supervivencia de esa duración.
Métodos
Se consultaron las bases de datos Pubmed, Embase y Cochrane en busca de artículos que informaran datos de supervivencia durante al menos dos años después de la operación de al menos 100 pacientes, de 65 años o más, tratados quirúrgicamente por una fractura de cadera aislada. Se creó un conjunto final de 43 artículos. Luego se revisó la sección de métodos de todos los artículos seleccionados para determinar qué variables se recopilaron en los estudios y se revisó la sección de resultados para observar si se informó algún efecto para todas las variables recopiladas.
Resultados
Hubo 43 estudios elegibles con 25 variables únicas identificadas. En la mayoría de los estudios sólo se recogieron la edad, el sexo, las comorbilidades, la presencia de demencia y el tipo de fractura, y dentro de ellos, sólo se informaron la edad y el sexo en la mayoría de los resultados. La mayoría de las variables (15/25) se informaron en cinco o menos de los estudios.
Discusión
Existen importantes deficiencias en la literatura que impiden la estimación basada en evidencia de la esperanza de vida de 2 años. Debido a que las ventajas aparentes de la artroplastia total de cadera las obtienen sólo aquellos que sobreviven dos años o más, existe la necesidad de recopilar, analizar e informar datos adicionales sobre la supervivencia después de una fractura de cadera geriátrica.
Introducción
La fractura de cadera geriátrica es un problema común y clínicamente significativo en todo el mundo (1). Estas fracturas se pueden dividir en dos clases: fracturas intertrocantéreas y fracturas del cuello femoral. Las fracturas intertrocantéreas y las fracturas del cuello femoral no desplazadas suelen tratarse con algún tipo de fijación, y las fracturas del cuello femoral desplazadas con algún tipo de reemplazo articular. Entre los pacientes con fracturas desplazadas del cuello femoral, las opciones quirúrgicas incluyen reemplazar la cabeza femoral con una prótesis, hemiartroplastia o reemplazar tanto la cabeza femoral como el acetábulo con prótesis, es decir, artroplastia total de cadera.
Las ventajas relativas de la hemiartroplastia y la artroplastia total de cadera, según lo revelado por revisiones sistemáticas y metanálisis de ensayos controlados aleatorios (2–4), se puede resumir de la siguiente manera: la cirugía de artroplastia total de cadera es un procedimiento más complicado y costoso con mayor riesgo de luxación postoperatoria. Por otro lado, la artroplastia total de cadera ofrece una mejor función y longevidad a largo plazo.
Si esa regla se cumple, la elección adecuada entre hemiartroplastia y artroplastia total de cadera requiere una buena estimación de la esperanza de vida del paciente. Después de todo, si los beneficios del reemplazo total de cadera sólo se obtienen a largo plazo, la hemiartroplastia es claramente la operación preferida entre los pacientes con una esperanza de vida más corta.
Un ensayo controlado prospectivo reciente, el estudio HEALTH (5), sugiere que la esperanza de vida de dos años es una línea de demarcación importante. En este estudio, 1.495 pacientes con una fractura desplazada del cuello femoral fueron asignados al azar para someterse a una artroplastia total de cadera o a una hemiartroplastia. La tasa de procedimientos secundarios de cadera (el resultado principal del estudio) fue similar (alrededor del 8%) en ambos grupos dentro de los dos años de seguimiento. Como tal, segregar a los pacientes según su esperanza de vida de 2 años es una tarea clínica crítica.
En consecuencia, la principal cuestión abordada en este estudio es si la literatura médica puede proporcionar de manera razonable una estimación precisa de la esperanza de vida de un paciente más allá de los dos años. Nuestro objetivo secundario fue identificar qué variables afectaron la supervivencia de esa duración. Para abordar estas preguntas, realizamos una revisión sistemática que examinó los estudios que informaron sobre la supervivencia durante dos o más años después de una intervención quirúrgica por fractura de cadera geriátrica.
Métodos
Reunimos el conjunto de artículos que describen la supervivencia de los pacientes después de una intervención quirúrgica por fractura de cadera dos años o más después de la lesión en pacientes de 65 años o más. Esta revisión fue registrada previamente en PROSPERO (CRD42020199661).
Estrategia de búsqueda
Empleamos una búsqueda exhaustiva de la literatura en las bases de datos Pubmed, Embase y Cochrane para todos los artículos publicados entre el 1/1/2000 y el 20/7/20. Se realizaron búsquedas en las bases de datos Cochrane con el término “(Hip Fractures) explotar todos los árboles y con calificador(es): (mortalidad—MO)”; las estrategias de búsqueda utilizadas para Pubmed y Embase se muestran en Tablas 1 y 2. Nuestra búsqueda inicial arrojó 2741 registros distintos.
Luego, uno de los autores revisó los resúmenes de estos 2.741 registros para identificar estudios primarios escritos en inglés que detallaran una intervención quirúrgica en al menos 100 pacientes (un criterio elegido arbitrariamente) e informaran datos de supervivencia durante al menos dos años después de la operación. Esta revisión excluyó 2530 registros, lo que arrojó un conjunto de 211 artículos para un mayor escrutinio.
Luego se revisaron los manuscritos de texto completo de estos 211 artículos para determinar si eran apropiados para su inclusión. A partir de esa revisión de texto completo, identificamos un conjunto final de 43 artículos que informaron sobre la supervivencia durante al menos dos años después de una intervención quirúrgica por fractura aislada de cadera en pacientes de 65 años de edad o más (Higo 1).
Extracción de datos
Luego, dos autores revisaron la sección de métodos de todos los artículos seleccionados para determinar qué variables se recopilaron en los estudios. A partir de esta revisión, se creó una lista maestra que incluía todas las variables preoperatorias de los pacientes recopiladas por al menos un estudio del conjunto.
Luego, todos los manuscritos fueron revisados en paralelo por otros dos revisores. Para cada estudio, estos revisores observaron si una variable determinada en la lista maestra se indicaba en el Métodos sección que se ha recopilado y, de ser así, si esta variable se informó en el Resultados sección. (Por ejemplo, Alarcón et al (6) informaron que el 40,9% de las fracturas fueron intracapsulares, el 52,1% de las fracturas fueron intertrocantéreas y el 7% fueron subtrocantéreas, pero no informaron la influencia de estos tipos de fracturas en la supervivencia postoperatoria. Por lo tanto, se indicó que este estudio había “recopilado” la variable del tipo de fractura pero no había “informado” un efecto de la misma). Luego, las discrepancias se resolvieron mediante una revisión independiente de otro revisor.
Estos revisores también extrajeron el país de origen, el número de pacientes en todas las cohortes de pacientes elegibles y la duración mínima del seguimiento de cada estudio. A partir de esto, pudimos determinar la cantidad de manuscritos que informaron sobre la supervivencia de dos o más años después de la fractura de cadera, así como la frecuencia con la que se recopiló cada variable y se informó que influye en la supervivencia.
Debido a que los estudios se evaluaron sólo por la presencia o ausencia de variables informadas (y no los valores de estas variables), no hubo evaluación del riesgo de sesgo, medidas de efecto, métodos de síntesis, sesgo de informe o certeza.
Resultados
Hubo 43 estudios que informaron tasas de supervivencia durante al menos dos años después de una intervención quirúrgica por fractura de cadera en pacientes de 65 años o más. Doce de estos estudios informaron tasas de supervivencia durante al menos cinco años para todos los pacientes. Hubo 20 estudios que limitaron su análisis a pacientes en un subconjunto de la población de pacientes mayores de 65 años, por ejemplo, octagenarios (7), nonagenarios (8, 9), o centenarios (10). Entre los 43 estudios, 26 se realizaron en poblaciones de Europa, siete en los Estados Unidos, ocho en el este de Asia, uno en Israel (11), y uno en Nueva Zelanda (12). La población combinada de los 43 estudios fue de aproximadamente 200.000 pacientes.
Hubo 25 variables únicas identificadas en la lista maestra (Tabla 3). Los 43 estudios recopilaron al menos una variable y 36 informaron el efecto predictivo de al menos una variable preoperatoria sobre la supervivencia posoperatoria. En la mayoría de los estudios sólo se recogieron la edad, el sexo, las comorbilidades, la presencia de demencia y el tipo de fractura, y dentro de ellos, sólo se informaron la edad y el sexo en la mayoría de los resultados.
En particular, entre las variables recopiladas en más de cinco estudios, la tasa promedio de notificación fue del 48%. Por ejemplo, en 22 estudios se recopiló información sobre el patrón o tipo de fractura, pero sólo 12 informaron resultados basados en esa información. El efecto de la edad del paciente, una variable recogida en todos los estudios, se informó sólo en 32 (74%).
Hubo nueve variables (estado civil, estado nutricional, puntuación de fragilidad, origen étnico, antecedentes sociales, antecedentes de osteoporosis, mediciones fisiológicas, sarcopenia y apoyo social) que se registraron en cinco o menos estudios.
Hubo 32 estudios que evaluaron el efecto de factores que se conocerían sólo después de tomar la decisión sobre el tratamiento, por ejemplo, la presencia de complicaciones posoperatorias.
Discusión
Evaluamos la literatura disponible para ayudar a los médicos a estimar el potencial de supervivencia más allá de dos años después de una fractura de cadera geriátrica. Se encontró que sólo hubo 43 estudios que informaron datos de supervivencia a 2 años. Para poner esto en perspectiva, hubo 1.051 estudios que fueron excluidos de nuestra búsqueda inicial porque el período de seguimiento fue inferior a 2 años. Concluimos que la literatura médica ofrece relativamente poca orientación para la identificación de pacientes aptos para sobrevivir dos años o más. En ese sentido, aunque existen reglas de decisión publicadas basadas en datos para predecir la supervivencia más allá de dos años para otras afecciones musculoesqueléticas (condrosarcoma (13) por ejemplo), no pudimos identificar una regla de decisión publicada para la supervivencia de la fractura de cadera geriátrica dos años después de la lesión.
Nuestro objetivo secundario fue identificar la frecuencia con la que se informaron las variables que se cree que afectan la supervivencia. Aquí encontramos que en la mayoría de los estudios sólo se informaron dos variables, edad y sexo. Por el contrario, las variables restantes de nuestra lista maestra se informaron sólo en una pequeña minoría de estudios. De hecho, 15 de las 25 variables de la lista maestra se informaron en cinco o menos de los estudios del conjunto. Si estas variables de hecho influyen en la esperanza de vida, entonces será útil recopilar e informar completamente estos datos (incluso si no se observa ningún efecto en un estudio en particular). Una presentación de datos más completa promoverá metanálisis más sólidos; También permitirá que los métodos de aprendizaje automático examinen los efectos interactivos que no son evidentes en un solo estudio (14).
Además, muchas variables recopiladas por los investigadores no se incluyeron en los resultados informados. Una inferencia justa es que los investigadores no encontraron ningún efecto y, por lo tanto, simplemente omitieron mencionarlo más: una forma de «sesgo de resultado positivo» dirigida por el autor (15) dentro de un estudio publicado. Por lo tanto, el requisito de proporcionar todos los datos (por ejemplo, como apéndice de un informe publicado) podría mejorar los análisis secundarios.
Como se señaló, 32 estudios evaluaron el efecto de factores que…
