Resumen
Fondo
El cemento óseo impregnado de antibióticos (AIBC) se ha utilizado ampliamente para el tratamiento de la artroplastia de revisión infectada, pero su uso rutinario en la artroplastia articular total primaria (TJA) sigue siendo considerablemente controvertido. Con este metanálisis de ensayos controlados aleatorios publicados, pretendemos evaluar la eficacia antimicrobiana y la seguridad del AIBC para su uso profiláctico en la ATT primaria.
Métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica en MEDLINE, Embase, CBMdisc y la Biblioteca Cochrane hasta junio de 2013. Los estudios se dividieron en dos subgrupos según el tipo de grupo control. Los resultados de interés incluyeron tasas de infección posoperatoria, resultados radiográficos y puntuación clínica conjunta. La calidad del estudio se evaluó mediante la escala de Jadad (cinco puntos).
Resultados
En total, se incluyeron ocho estudios, con un tamaño de muestra de 6.381 artroplastias. Los datos generales combinados demostraron que, en comparación con el control (cemento simple o antibiótico sistémico), AIBC no reveló una ventaja en la disminución de la tasa de infección superficial (riesgo relativo (RR) = 1,47; IC del 95 %, 1,13–1,91; PAG=0,004), mientras que hubo diferencias significativas en la tasa de infección profunda entre el grupo AIBC y el grupo control (RR = 0,41; IC 95 %, 0,17–0,97; PAG=0,04). Para el análisis de los subgrupos de gentamicina y cefuroxima, la gentamicina fue superior a la cefuroxima en la reducción de la tasa de infección profunda (PAG=0,0005 frente a PAG= 0,10). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en los resultados radiológicos ni en la puntuación clínica conjunta.
Conclusión
Este metanálisis demostró que el uso profiláctico de AIBC podría reducir la tasa de infección profunda en la ATT primaria, mientras que AIBC no mostró una mejora en la reducción de la tasa de infección superficial en comparación con el control. Se necesitarían estudios con mayor potencia suficiente para evaluar más a fondo la eficacia y seguridad del AIBC para la AET primaria.
Introducción
El uso de antibióticos profilácticos y las mejoras en el ambiente del quirófano han ayudado a reducir la incidencia de infección a menos del 1% después del reemplazo total primario de cadera.1) y al 3% después del reemplazo total primario de rodilla (2). Sin embargo, la infección del sitio quirúrgico después de una artroplastia total de la articulación (ATT), especialmente la infección de la herida profunda, sigue siendo una complicación grave que puede requerir una cirugía de revisión costosa, reducir la condición funcional del paciente y provocar una hospitalización prolongada. Los antibióticos sistémicos, que se usan comúnmente para prevenir o tratar la infección periprotésica asociada con la artroplastia, no son suficientemente efectivos para erradicar la infección profunda debido a la circulación sanguínea alterada y las bajas concentraciones de antibióticos en el sitio de implantación.3). Además, las dosis altas de antibióticos parenterales pueden provocar toxicidad sistémica y otros efectos secundarios.
Con el riesgo de toxicidad sistémica reducido y la liberación de concentraciones suficientes de antibióticos, la administración local de antibióticos ahora se considera un método eficaz para prevenir o tratar la infección profunda después de la ATT, y entre los vehículos actuales utilizados para la administración local de fármacos, el cemento óseo impregnado de antibióticos (AIBC) se ha convertido en el vehículo estándar más utilizado.4). Desde que Buchholz y Engelbrecht introdujeron el AIBC en 1970 (5), como espaciadores o perlas de cemento impregnados con antibióticos, se ha vuelto más comúnmente utilizado para el tratamiento de la infección establecida en la ATE de revisión que para la profilaxis de la infección en la ATE primaria. Desde 2003, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado el uso de AIBC para la reimplantación en segunda etapa después de la revisión por infección con la fijación de dosis precisas, pero su uso en la AET primaria representa un uso no indicado en la etiqueta (6). Ahora bien, en algunos países europeos, la aplicación de AIBC en TJA primaria también ha sido una práctica estándar y común durante muchos años, como Suecia y Noruega, sin embargo, su uso en otros países europeos aún es un tema de debate (6–8).
A pesar de que AIBC tiene la ventaja de reducir el riesgo de infección periprotésica profunda, también ha habido algunas preocupaciones con respecto a la adición de antibióticos al cemento óseo y su uso rutinario en la ATT primaria. Las principales desventajas son el posible desarrollo de resistencia a los antibióticos, reacciones alérgicas, toxicidad y posible compromiso de las propiedades mecánicas del cemento óseo, y un mayor costo.9–11). En 2008, un metanálisis similar sobre este tema realizado por Parvizi et al. (12) informaron una reducción en las tasas de infección y revisión para el reemplazo primario total de cadera (THR) cuando se utilizó AIBC. Sin embargo, este artículo incluyó algunos estudios no aleatorios y, por lo tanto, sus resultados deben tratarse con precaución. Por lo tanto, realizamos una revisión sistemática actualizada y un metanálisis para determinar la efectividad del uso de AIBC durante la AET primaria para reducir la tasa de infección del sitio quirúrgico, incluida la infección superficial y profunda. Un objetivo secundario fue evaluar si la impregnación del cemento con antibióticos tenía efectos adversos sobre la supervivencia de la ATT primaria.
Materiales y métodos
Diseño de estudio
Se realizó un metanálisis y una revisión sistemática de acuerdo con las pautas predefinidas proporcionadas por la Colaboración Cochrane (2008) (13). Todos los datos se informaron de acuerdo con la Calidad de los informes para los metanálisis proporcionada por el Manual para revisiones sistemáticas de intervenciones, versión 5.0.0 (14).
Búsqueda de literatura
Se realizó una búsqueda bibliográfica para identificar todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados que evaluaron el uso de AIBC en pacientes sometidos a artroplastia total de cadera (ATC) primaria y/o artroplastia total de rodilla (ATR). Las bases de datos más comunes incluyeron Medline, Embase, CBMdisc y Cochrane Library. Se buscaron artículos publicados sin limitación de idioma ni de tiempo. Las palabras clave utilizadas fueron “artroplastia/reemplazo de cadera”, “artroplastia/reemplazo de rodilla”, “artroplastia/reemplazo de articulación”, “cemento antibiótico”, “cemento” y “ensayo controlado aleatorio”. Para recopilar la mayor cantidad de literatura relevante posible, también utilizamos «cemento óseo», «antibiótico», «gentamicina», «cefuroxima», «tobramicina» y «acrílico» como términos de búsqueda principales, además de combinarlos con varios requisitos limitantes como «artroplastia», «reemplazo de cadera» y «reemplazo de rodilla». La última fecha para esta búsqueda fue junio de 2013.
Criterios de inclusión y exclusión
Para ser considerados elegibles para la inclusión, los estudios debían: (1) incluir pacientes sometidos a una ATC o ATR primaria; (2) incluir un grupo de ensayo AIBC y un grupo de control que implicó el uso de cemento óseo simple (PBC) o antibiótico sistémico (SA), independientemente de la dosis y la vía de administración; y (3) ser un ECA publicado. Se excluyeron los estudios si: (1) no se informaron los resultados del uso de cemento antibiótico en el reemplazo primario total de cadera o rodilla; (2) fue imposible extrapolar o calcular los datos necesarios a partir de los resultados publicados; (3) los pacientes del estudio primario tenían una mala condición física, como diabetes o tumores malignos; y (4) los estudios fueron experimentos con animales, ensayos in vitro o artroplastia de revisión, y la articulación operada no fue la cadera ni la rodilla. Para cada estudio se registraron las características generales, los tipos de tratamiento o intervención y los resultados. Para los estudios sin los resultados que necesitamos, se contactará a los autores por correo electrónico para obtener información más relevante, si es necesario. Además, es de destacar que tres artículos separados publicados por Josefsson et al. (8,15,16) describieron tasas de infección acumuladas en un ensayo multicéntrico después de tres períodos de seguimiento (2,5 y 10 años). Un total de 1688 ATC primarias consecutivas fueron tratados aleatoriamente con AIBC o SA. Hubo significativamente (PAG<0,05) menor tasa de infección profunda con cemento antibiótico después de 2 años (0,6% versus (vs.) 1,6%) y 5 años (0,8% versus 1,9%) de seguimiento. Sin embargo, diez años después de la operación, después de la reclasificación de algunos casos, las tasas de infección no fueron significativamente diferentes entre AIBC y SA (1,1% frente a 1,6%). Además, los autores no proporcionaron una explicación y justificación adecuadas para la reclasificación, lo que sugirió que estos resultados de 10 años deben interpretarse con cautela. Dos revisores (Xiaochun Peng y Wen Zhang) extrajeron los datos de forma independiente para garantizar la precisión. En casos de desacuerdo, se llegó a un consenso mediante discusión y finalmente fue determinado por el autor principal (Tao Cheng).
Evaluación de la calidad metodológica
La calidad metodológica de todos los ensayos incluidos se calificó mediante la escala de Jadad de cinco puntos (17). Cualquier desacuerdo sobre la calidad del estudio se resolvió mediante la revisión del estudio y la discusión de la discrepancia. Esta escala ampliamente utilizada evaluó la presentación de informes de estudios basándose en tres criterios metodológicos fundamentales: el método de aleatorización, la idoneidad del cegamiento y la integridad del seguimiento. Las puntuaciones mínima y máxima para un estudio incluido fueron 1 y 5, respectivamente. Clasificamos arbitrariamente la calidad como alta (puntuación: 3-5) versus baja (puntuación: 0-2).
Medidas de resultado
El resultado primario evaluado en este análisis fueron las tasas de infección posoperatoria entre el grupo AIBC y el de control, que contenían una tasa de infección superficial y profunda. Las medidas de resultado secundarias incluyeron evaluación radiográfica (el aflojamiento aséptico) y puntuación clínica conjunta. Un diagnóstico de aflojamiento no infeccioso requería todos los criterios siguientes: dolor, velocidad de sedimentación globular (VSG) normal, cultivos bacteriológicos de biopsias profundas negativos y/o una zona radiolúcida entre el cemento y la prótesis del vástago.15,18).
Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad.
Teniendo en cuenta si se utilizó cemento óseo en el grupo de control, los datos de la tasa de infección de la herida quirúrgica (superficial y profunda) se dividieron en 2 subgrupos (AIBC frente a PBC y AIBC frente a SA) en cada estudio. Si se observó alguna heterogeneidad, primero se analizó la causa de la heterogeneidad y luego se sometió a un tratamiento de subgrupos.
Análisis estadístico
Los datos se combinaron utilizando el software REVMAN 5.0 (Centro Cochrane Nórdico, Copenhague, Dinamarca). Para cada estudio, se calcularon los RR con intervalos de confianza (IC) del 95% para los datos dicotómicos y las diferencias de medias (DM) con IC del 95% para los datos continuos. Cuando fue apropiado, se agruparon los resultados de grupos comparables de ensayos mediante modelos de efectos fijos (prueba de Mantel-Haenszel) o de efectos aleatorios (método de DerSimonian-Laird), y el modelo se determinó mediante el total de resultados combinados, independientemente de los resultados de cada subgrupo. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios cuando se detectó heterogeneidad significativa entre los estudios (PAG<0,10; I2>50%). De lo contrario, se utilizó un modelo de efectos fijos.
Resultados
Nuestra búsqueda reveló 341 artículos elegibles, de los cuales 242 fueron rechazados porque el título y el resumen eran irrelevantes. Los 31 estudios restantes se recuperaron como artículos completos y se excluyeron 17 artículos porque estos estudios no incluían AET primaria o no eran ECA. Posteriormente, según nuestros criterios de inclusión y exclusión, excluimos además 6 estudios inadecuados. Por último, los 8 ECA restantes se incluyeron en nuestro metanálisis. En la siguiente tabla se muestra un diagrama de flujo que detalla la selección del estudio. Figura 1.
(ECA = ensayo controlado aleatorio; FCBC = cemento óseo que contiene fluoruro; ALBC = cemento óseo cargado de antibióticos).
Las características generales, las medidas de intervención y los resultados de interés extraídos de ocho ECA se muestran en la Tabla S1 en Archivo S1. En total, se incluyeron en nuestro estudio 6.318 artroplastias; 3217 de estas artroplastias recibieron AIBC y 3101 artroplastias sirvieron como control. Entre los ocho estudios, 6 estudios procedían de países europeos, 1 de Canadá y 1 de Taiwán. Hubo 4 estudios que…
